Résultat fonctionnel après la réparation du maillage de l'hernie de l'aine : la laparoscopie ouverte par rapport à la laparoscopie (GENINGHERNIA)

La réparation d'une hernie est l'opération élective la plus fréquemment pratiquée en chirurgie générale. La douleur chronique ou la névralgie persistante a été reconnue comme une complication après la réparation d'une hernie inguinale, mais a été signalée dans les années 1980 comme une affection rare et peu fréquente. Des études du milieu des années 1990 ont rapporté une fréquence plus élevée, jusqu'à 50% des patients signalant des douleurs après la réparation d'une hernie plus d'un an après la chirurgie. La douleur chronique après cure de hernie peut être invalidante, avec un impact considérable sur la qualité de vie. L'histoire naturelle de la douleur postopératoire, y compris sa prévalence, son étiologie, sa durée, le handicap associé et son impact social et économique reste indéfinie.

The Cooperative Hernia Study (1996) évaluant la douleur postopératoire dans un essai prospectif incluant 315 patients avec réparation ouverte sans treillis avec un suivi de 2 ans trouvé à 1 an, 62,9 % de douleurs inguinales ou inguinales et 11,9 % des patients avaient des douleurs modérées à sévères ; 53,6 % avaient des douleurs et 10,6 % des patients continuaient à signaler des douleurs modérées à sévères 2 ans après l'opération.

Dans une étude prospective consécutive d'une série de cas de 500 opérations consécutives chez 466 patients adultes non sélectionnés pour la réparation d'une hernie ouverte de l'aine au Danemark (1994-1996), 1 an après la chirurgie, 19 % des patients avaient un certain degré de douleur, 6 % avaient une douleur modérée ou sévère la douleur. La douleur limitait la fonction quotidienne chez 6 % des patients.

Une étude de cohorte transversale basée sur la base de données danoise sur les hernies (1998) pour déterminer l'incidence de la douleur à l'aine 1 an après la réparation d'une hernie inguinale et pour évaluer l'influence de la douleur chronique à l'aine sur la fonction, a détecté 28,7 % de douleur dans la région de l'aine et 11,0 % des patients ont signalé que la douleur interférait avec le travail ou les loisirs. Il n'y avait pas de différence dans l'incidence de la douleur en ce qui concerne les différents types de hernie, les différents types de réparations chirurgicales ou les différents types d'anesthésie.

Une enquête par questionnaire d'une cohorte historique de 351 patients ayant subi une chirurgie de hernie inguinale à Aberdeen - Ecosse (1995-1997) a rapporté 30% de douleur chronique. Le caractère de cette douleur était principalement neuropathique.

Définition de la douleur chronique La définition de « douleur chronique » par l'Association internationale pour l'étude de la douleur est « une douleur qui dure depuis 3 mois ou plus ». Il n'y a pas de consensus ni sur la définition, ni sur les grades de sévérité des CSPOP dans la littérature. Dans l'étude coopérative sur les hernies, Cunningham et al. des douleurs légères, modérées et sévères clairement décrites. La douleur légère était définie comme une douleur ou un inconfort occasionnel qui ne limitait pas l'activité, avec un retour au mode de vie avant la hernie ; douleur modérée, car la douleur empêche le retour aux activités préopératoires normales (c. et la douleur intense, comme une douleur qui a rendu le patient incapable à intervalles fréquents ou qui a interféré avec les activités de la vie quotidienne (c'est-à-dire une douleur constamment présente ou présente par intermittence mais si grave qu'elle altère les activités normales, comme la marche). D'autres études ont défini la douleur chronique comme "celle qui persiste pendant un an après l'opération". Une étude néerlandaise a défini la douleur comme une douleur à l'aine ou au scrotum qui dure plus d'un mois après la chirurgie. Dans notre étude, la douleur chronique est définie par un score minimal > 4 à l'échelle quadruple visuelle analogique (VASQ) 3 mois après l'intervention.

Caractéristiques et étiologie de la douleur chronique Les syndromes de douleur chronique somatique, neuropathique et viscérale sont décrits. Cunningham et al. ont rapporté que le syndrome de la douleur somatique était le type le plus courant de douleur post-herniaire chronique. La douleur est localisée à l'insertion ligamentaire commune au tubercule pubien. Les douleurs somatiques peuvent être dues à des lésions de la tubérosité pubienne lors de l'agrafage d'une prothèse en treillis ou des couches musculaires profondes. L'incorporation du périoste du tubercule pubien dans la suture la plus médiale lors de la réparation d'une hernie ouverte est accusée. Les douleurs neuropathiques sont probablement attribuables à des lésions du nerf ilio-inguinal ou génito-fémoral. La douleur neuropathique se développe généralement dans la distribution sensorielle d'un nerf lésé. La névralgie résiduelle chronique survient à la suite de la manipulation chirurgicale des nerfs sensoriels. Le traumatisme nerveux peut être dû à une division partielle ou complète, un étirement, une contusion, un écrasement, une lésion électrique ou une compression des sutures. Des lésions nerveuses secondaires peuvent survenir en raison d'une irritation ou d'une compression par un processus inflammatoire adjacent tel qu'un granulome. Douleur neuropathique décrite comme tirant, tirant, déchirant, lancinant, poignardant, lancinant, engourdissant et sourd. L'apparition de la douleur neuropathique est souvent retardée, survenant après une période de latence de quelques jours à quelques semaines. La douleur est souvent aggravée par la marche, la position penchée ou l'hyperextension de la hanche et les rapports sexuels ; et atténuée par la position couchée et la flexion de la hanche et de la cuisse. Dans la réparation d'une hernie laparoscopique lors de l'agrafage du treillis, il peut pénétrer dans la paroi du canal inguinal en emprisonnant et en irritant les nerfs sensoriels. Le vrillage des nerfs peut provoquer une irritation chronique. Le troisième syndrome douloureux décrit dans la littérature est viscéral. Par exemple, la douleur rencontrée uniquement lors de l'éjaculation en raison d'un dysfonctionnement des structures périurétrales impliquées dans l'éjaculation. Un mécanisme possible est la lésion des nerfs somatiques sacrés ou sympathiques, entraînant une dyssynergie des muscles effecteurs éjaculateurs. Cela peut également être dû à un rétrécissement du canal spermatique dû au tissu cicatriciel ou à une torsion du cordon.

Pronostic de la douleur chronique Une fois la douleur chronique installée, elle ne change pas sans un traitement radical. Cunningham et al. ont rapporté une prévalence de douleur légère, modérée ou sévère de 63 % à 1 an après l'opération, qui a été réduite à 54 % après 2 ans. Les patients qui ont signalé une douleur modérée à sévère à 1 an (12 %) ont continué à signaler une douleur persistante à 2 ans (11 %).

Risque de développer des douleurs chroniques

• Facteurs psychologiques prédisposants L'état psychologique préopératoire du patient (dépression, dépendances, consommation de médicaments, etc.) ou des antécédents de douleur chronique avec une chirurgie antérieure ou un accident peuvent être un facteur prédictif.
• Facteurs chirurgicaux Hernie récurrente, douleur préopératoire et absence de renflement visible avant la chirurgie, apparition tardive des symptômes après la chirurgie, scores de douleur élevés une semaine après l'opération et nécessité de quatre semaines ou plus avant le retour au travail sont signalés comme facteurs de risque de développement de la douleur chronique .

Impact de la technique chirurgicale Plusieurs techniques chirurgicales différentes sont étudiées les unes avec les autres dans la littérature et différentes méta-analyses, chacune avec un point d'intérêt différent, donnent différentes lectures de la réalité. Malgré le fait qu'il n'y ait pas de consensus dans la littérature, la technique chirurgicale est clairement l'un des paramètres clés. La fréquence globale de la douleur chronique est plus élevée dans les études avec des mesures spécifiques, où la douleur est le principal résultat d'intérêt.

• OMR vs réparation sans treillis L'avantage hypothétique de la réparation sans tension sur le problème de la douleur chronique n'est pas confirmé. Deux études de cohorte rétrospectives issues des ténors de la réparation par treillis ouvert ont rapporté moins de douleur chronique avec la réparation par treillis. Cet avantage de la réparation avec treillis sur les scores de douleur par rapport aux réparations conventionnelles sans treillis n'est pas confirmé par des essais contrôlés randomisés.
• LR vs OMR La seule étude comparant la réparation laparoscopique totalement extrapéritonéale (TEP) (maille polypropylène sans fixation) à la RMO classique (Lichtenstein) provient de Kumar et al. Ils retrouvent globalement 30% de "douleurs et gênes chroniques" (22,5% pour LR, 38,3% pour OMR) après un délai moyen de 21 mois post cure herniaire. L'essai du Medical Research Council a rapporté une incidence significativement plus élevée de douleur chronique après réparation ouverte qu'après réparation laparoscopique (37 % contre 29 %) à 1 an. Cet essai, cependant, incluait des réparations sans filet dans le groupe ouvert et des réparations prépéritonéales transabdominales (TAP) et TEP dans le groupe laparoscopique. Dans une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés sur la réparation laparoscopique et ouverte d'une hernie inguinale par treillis prothétique, les chercheurs de l'UE ont découvert que la douleur chronique est moins susceptible de survenir après une réparation laparoscopique qu'après une réparation ouverte.
• TEP ou TAP ? La réparation TAP est historiquement la technique de choix en amérique du nord. La plupart de la littérature compare le TAP à une autre technique. Dans cette technique, des mailles plates en polypropylène lourd ont été utilisées et fixées avec des agrafeuses ou des agrafeuses. Les déchirures péritonéales ont également été fermées avec la même technique. Des taux plus élevés de douleur chronique ont été signalés après la réparation TAP par rapport à la réparation TEP. Le piégeage nerveux au cours de ces plusieurs procédures d'agrafage était probablement la principale raison. La TAP est également fortement associée à des "complications vasculaires et viscérales rares mais graves". L'essai du Medical Research Council a rapporté que toutes les complications graves sont survenues chez les patients subissant l'approche TAP. La plupart des complications postopératoires comme la septicémie sur la fistule intestinale avec filet, l'iléus mécanique sur les adhérences ou les hernies du site portuaire sont observées dans la réparation TAP. Dans notre pratique, la réparation TEP est la technique de choix. La dissection est réalisée sans l'utilisation de ballon dissecteur, un filet anatomique en polyester préformé et anatomique implanté sans fixation par agrafage, pointage ou suture.