Resultado funcional después de la reparación con malla de hernia inguinal: abierta versus laparoscopia (GENINGHERNIA)

La reparación de hernia es la operación electiva más frecuente realizada en cirugía general. El dolor crónico o la neuralgia persistente se ha reconocido como una complicación después de la reparación de una hernia inguinal, pero se informó en la década de 1980 como una condición rara e infrecuente. Los estudios de mediados de la década de 1990 informaron una frecuencia más alta, con hasta el 50% de los pacientes que informaron dolor después de la reparación de la hernia más de 1 año después de la cirugía. El dolor crónico después de la reparación de una hernia puede ser incapacitante, con un impacto considerable en la calidad de vida. La historia natural del dolor postoperatorio, incluida su prevalencia, etiología, duración, discapacidad asociada y su impacto social y económico sigue sin estar definida.

The Cooperative Hernia Study (1996) que evaluó el dolor posoperatorio en un ensayo prospectivo que incluyó a 315 pacientes de reparación abierta sin malla con un seguimiento de 2 años que encontró al año 62,9 % de dolor en la ingle o inguinal y 11,9 % de los pacientes tenían dolor de moderado a intenso ; El 53,6 % tenía dolor y el 10,6 % de los pacientes continuaban reportando dolor moderado a severo 2 años después de la operación.

En un estudio prospectivo de serie de casos consecutivos de 500 operaciones consecutivas en 466 pacientes adultos no seleccionados para reparación abierta de hernia inguinal en Dinamarca (1994-1996), 1 año después de la cirugía, el 19 % de los pacientes tenía algún grado de dolor, el 6 % tenía dolor moderado o intenso. dolor. El dolor restringió la función diaria al 6% de los pacientes.

Un estudio transversal de cohortes basado en la Danish Hernia Database (1998) para determinar la incidencia de dolor en la ingle 1 año después de la reparación de la hernia inguinal y para evaluar la influencia del dolor inguinal crónico en la función, detectó 28,7% de dolor en el área de la ingle y El 11,0% de los pacientes informaron que el dolor interfería con el trabajo o la actividad de ocio. No hubo diferencias en la incidencia de dolor con respecto a los diferentes tipos de hernia, los diferentes tipos de reparaciones quirúrgicas o los diferentes tipos de anestesia.

Una encuesta de cuestionario de una cohorte histórica de 351 pacientes que se sometieron a una cirugía de hernia inguinal en Aberdeen - Escocia (1995-1997) informó un 30% de dolor crónico. El carácter de este dolor era predominantemente neuropático.

Definición de dolor crónico La definición de "dolor crónico" de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor es "dolor que dura 3 meses o más". No hay consenso ni en la definición, ni en los grados de severidad de CSPOP en la literatura. En el Estudio Cooperativo de Hernias, Cunningham et al. dolor leve, moderado y severo claramente descrito. El dolor leve se definió como un dolor o malestar ocasional que no limitaba la actividad, con retorno al estilo de vida previo a la hernia; dolor moderado, como dolor que impide el regreso a las actividades preoperatorias normales (es decir, incapacidad para continuar con las actividades antes de la hernia, como golf, tenis u otros deportes, e incapacidad para levantar objetos sin dolor, que los pacientes habían estado levantando antes de la aparición de la hernia); y dolor severo, como el dolor que incapacita al paciente a intervalos frecuentes o interfiere con las actividades de la vida diaria (es decir, un dolor constantemente presente, o intermitentemente presente pero tan severo que impide las actividades normales, como caminar). Otros estudios definieron el dolor crónico como "el que persiste durante un año después de la operación". Un estudio holandés definió el dolor como dolor en la ingle o el escroto que dura más de 1 mes después de la cirugía. En nuestro estudio, el dolor crónico se define como una puntuación mínima > 4 utilizando la escala analógica visual cuádruple (VASQ) 3 meses después del procedimiento.

Características y etiología del dolor crónico Se describen los síndromes de dolor crónico somático, neuropático y visceral. Cunningham et al. reportaron el síndrome de dolor somático como el tipo más común de dolor crónico posherniario. El dolor se localiza en la inserción del ligamento común en el tubérculo púbico. El dolor somático puede deberse al daño del tubérculo púbico durante el grapado de prótesis de malla o de capas musculares profundas. Se acusa la incorporación del periostio del tubérculo púbico en la sutura más medial durante la reparación abierta de la hernia. El dolor neuropático es probablemente atribuible al daño del nervio ilioinguinal o genitofemoral. El dolor neuropático generalmente se desarrolla en la distribución sensorial de un nervio lesionado. La neuralgia residual crónica ocurre como resultado de la manipulación quirúrgica de los nervios sensoriales. El trauma del nervio puede deberse a división parcial o completa, estiramiento, contusión, aplastamiento, daño eléctrico o compresión de suturas. El daño nervioso secundario puede ocurrir debido a la irritación o compresión por un proceso inflamatorio adyacente como el granuloma. El dolor neuropático se describe como tirando, tirando, desgarrando, palpitante, punzante, punzante, entumecido y sordo. El inicio del dolor neuropático a menudo se retrasa y ocurre después de un período de latencia de días a semanas. El dolor a menudo se agrava con la deambulación, el agacharse o la hiperextensión de la cadera y las relaciones sexuales; y se alivia con la posición recostada y la flexión de la cadera y el muslo. En la reparación laparoscópica de hernia al grapar la malla, esta puede penetrar la pared del canal inguinal atrapando e irritando los nervios sensoriales. El retorcimiento de los nervios puede causar irritación crónica. El tercer síndrome de dolor descrito en la literatura es el visceral. Por ejemplo, el dolor que se encuentra solo en la eyaculación debido a la disfunción de las estructuras periuretrales involucradas en la eyaculación. Un posible mecanismo es la lesión de los nervios somáticos sacros o simpáticos, lo que da como resultado una disinergia de los músculos efectores de la eyaculación. También puede deberse a una constricción en el conducto espermático por el tejido cicatricial o la torsión del cordón.

Pronóstico del dolor crónico Una vez instalado el dolor crónico, no cambia sin un tratamiento radical. Cunningham et al. comunicaron una prevalencia de dolor leve, moderado o intenso del 63 % al año del postoperatorio, que se redujo al 54 % a los 2 años. Aquellos pacientes que reportaron dolor de moderado a severo al año (12%) continuaron reportando dolor persistente a los 2 años (11%).

Riesgo de desarrollar dolor crónico

• Factores psicológicos predisponentes El estado psicológico preoperatorio del paciente (Depresión, dependencias, consumo de drogas, etc.) o antecedentes de dolor crónico con cirugía previa o accidente pueden ser un factor predictivo.
• Factores quirúrgicos La hernia recurrente, el dolor preoperatorio y la ausencia de abultamiento visible antes de la cirugía, el inicio tardío de los síntomas después de la cirugía, las puntuaciones altas de dolor a la semana del postoperatorio y el requisito de cuatro o más semanas antes de volver al trabajo se informan como factores de riesgo para el desarrollo de dolor crónico. .

Impacto de la técnica quirúrgica Varias técnicas quirúrgicas diferentes se estudian entre sí en la literatura y diferentes metanálisis, cada uno con un punto de interés diferente, da diferentes lecturas de la realidad. A pesar de que no existe un consenso en la literatura, la técnica quirúrgica es claramente uno de los parámetros clave. La frecuencia general de dolor crónico es mayor en estudios con mediciones específicas, donde el dolor es el principal resultado de interés.

• OMR frente a reparación sin malla La ventaja hipotética de la reparación sin tensión en el problema del dolor crónico no está confirmada. Dos estudios de cohortes retrospectivos provenientes de los tenores de la reparación abierta con malla informaron menos dolor crónico con la reparación con malla. Esta ventaja de la reparación con malla en las puntuaciones de dolor en comparación con las reparaciones convencionales sin malla no está confirmada por ensayos controlados aleatorios.
• LR vs. OMR El único estudio que compara la reparación laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) (malla de polipropileno sin fijación) con la OMR clásica (Lichtenstein) proviene de Kumar et al. Encuentran en general un 30% de "dolor crónico y molestias" (22,5% para LR, 38,3% para OMR) después de una media de 21 meses después de la reparación de la hernia. El ensayo del Consejo de Investigación Médica informó una incidencia significativamente mayor de dolor crónico después de la reparación abierta que después de la reparación laparoscópica (37 % frente a 29 %) al cabo de 1 año. Este ensayo, sin embargo, incluyó reparaciones sin malla en el grupo abierto y reparaciones transabdominales preperitoneales (TAP) y TEP en el grupo laparoscópico. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorios de reparación laparoscópica y abierta con malla protésica de hernia inguinal, los investigadores de la UE encontraron que es menos probable que ocurra dolor crónico después de la reparación laparoscópica que después de la reparación abierta.
• TEP o TAP? La reparación TAP es históricamente la técnica de elección en América del Norte. La mayor parte de la literatura compara TAP con otra técnica. En esta técnica se utilizaron mallas de polipropileno planas de gran peso y fijadas con grapadoras o grapadoras. Los desgarros peritoneales también se cerraron con la misma técnica. Se informaron tasas más altas de dolor crónico después de la reparación TAP versus la reparación TEP. El atrapamiento del nervio durante estos varios procedimientos de engrapado fue probablemente la razón principal. TAP también está fuertemente asociado con "complicaciones vasculares y viscerales raras pero graves". El ensayo del Medical Research Council informó que todas las complicaciones graves ocurrieron en pacientes que se sometieron al abordaje TAP. La mayoría de las complicaciones postoperatorias como sepsis en fístula intestinal con malla, íleo mecánico en adherencias o hernias en el sitio del puerto se ven en la reparación de TAP. En nuestra práctica, la reparación de TEP es la técnica de elección. La disección se realiza sin el uso de disector de balón, una malla anatómica de poliéster anatómica preformada que se implanta sin fijación mediante grapas, tachuelas o suturas.