Funkční výsledek po opravě síťky tříselné kýly: Otevřená versus laparoskopie (GENINGHERNIA)

Úprava kýly je nejčastější elektivní operací prováděnou ve všeobecné chirurgii. Chronická bolest nebo přetrvávající neuralgie byly rozpoznány jako komplikace po úpravě tříselné kýly, ale v 80. letech minulého století byly hlášeny jako vzácný a vzácný stav. Studie z poloviny 90. let 20. století uvádějí vyšší frekvenci, až 50 % pacientů udává bolest po úpravě kýly více než 1 rok po operaci. Chronická bolest po úpravě kýly může být invalidizující, se značným dopadem na kvalitu života. Přirozená historie pooperační bolesti, včetně její prevalence, etiologie, trvání, souvisejícího postižení a jejího sociálního a ekonomického dopadu, zůstává nedefinována.

The Cooperative Hernia Study (1996) hodnotící pooperační bolest v prospektivní studii zahrnující 315 pacientů s otevřenou reparací bez síťky s 2letým sledováním zjištěným po 1 roce, 62,9 % bolesti v tříslech nebo tříslech a 11,9 % pacientů mělo středně silnou až silnou bolest ; 53,6 % mělo bolest a 10,6 % pacientů nadále hlásilo střední až silnou bolest 2 roky po operaci.

V prospektivní po sobě jdoucí kazuistické studii 500 po sobě jdoucích operací u 466 neselektovaných dospělých pacientů pro operaci otevřené tříselné kýly v Dánsku (1994-1996), 1 rok po operaci, mělo 19 % pacientů určitý stupeň bolesti, 6 % mělo středně těžkou nebo těžkou bolest. Bolest omezovala denní funkce 6 % pacientů.

Průřezová kohortová studie založená na Danish Hernia Database (1998) ke stanovení výskytu bolesti v tříslech 1 rok po úpravě tříselné kýly a k posouzení vlivu chronické bolesti v tříslech na funkci detekovala 28,7 % bolesti v oblasti třísel a 11,0 % pacientů uvedlo, že bolest narušuje práci nebo volnočasové aktivity. Nebyl žádný rozdíl ve výskytu bolesti s ohledem na různé typy kýly, různé typy chirurgických oprav nebo různé typy anestezie.

Dotazníkové šetření historické kohorty 351 pacientů, kteří podstoupili operaci tříselné kýly v Aberdeenu – Skotsko (1995-1997), uvádělo 30 % chronické bolesti. Charakter této bolesti byl převážně neuropatický.

Definice chronické bolesti Definice „chronické bolesti“ Mezinárodní asociací pro studium bolesti je „bolest trvající 3 měsíce nebo déle“. V literatuře neexistuje shoda ani na definici, ani na stupni závažnosti CSPOP. V Cooperative Hernia Study Cunningham et al. jasně popsána mírná, střední a silná bolest. Mírná bolest byla definována jako občasná bolest nebo diskomfort, který neomezoval aktivitu, s návratem k životnímu stylu před kýlou; střední bolest, jako bolest bránící návratu k normálním předoperačním aktivitám (tj. neschopnost pokračovat v aktivitách před kýlou, jako je golf, tenis nebo jiné sporty, a neschopnost zvedat předměty bez bolesti, které pacienti zvedali před výskytem kýly); a silná bolest, jako bolest, která v častých intervalech zneschopňuje pacienta nebo narušuje aktivity každodenního života (tj. bolest neustále přítomná nebo přerušovaně přítomná, ale tak silná, že narušuje normální aktivity, jako je chůze). Jiné studie definovaly chronickou bolest jako „bolest přetrvávající jeden rok po operaci“. Jedna holandská studie definovala bolest jako bolest v tříslech nebo šourku trvající déle než 1 měsíc po operaci. V naší studii je chronická bolest definována jako minimální skóre > 4 pomocí čtyřnásobné vizuální analogové škály (VASQ) 3 měsíce po výkonu.

Charakteristiky a etiologie chronické bolesti Jsou popsány syndromy somatické, neuropatické a viscerální chronické bolesti. Cunningham a kol. uvedli syndrom somatické bolesti jako nejčastější typ chronické bolesti po kýle. Bolest je lokalizována do běžného ligamentózního úponu do pubického tuberkulu. Somatická bolest může být způsobena poškozením pubického tuberkulu při sešívání síťované protézy nebo z hlubokých svalových vrstev. Obviňováno je začlenění periostu pubického tuberkulu do nejmediálnějšího stehu při otevřené operaci kýly. Neuropatická bolest je pravděpodobně způsobena poškozením ilioinguinálního nebo genitofemorálního nervu. Neuropatická bolest se obvykle vyvíjí v senzorické distribuci poraněného nervu. Chronická reziduální neuralgie se vyskytuje v důsledku chirurgického zásahu senzorických nervů. Nervové trauma může být způsobeno částečným nebo úplným rozdělením, natažením, pohmožděním, rozdrcením, elektrickým poškozením nebo kompresí stehů. Sekundární poškození nervu může nastat v důsledku podráždění nebo stlačení přilehlým zánětlivým procesem, jako je granulom. Neuropatická bolest popisovaná jako tahání, tahání, trhání, pulzování, bodání, vystřelování, znecitlivění a tupá. Nástup neuropatické bolesti je často opožděný, objevuje se po latentním období dnů až týdnů. Bolest se často zhoršuje chůzí, shrbením nebo hyperextenzí kyčle a pohlavním stykem; a zmírňuje polohu vleže a flexi kyčle a stehna. Při laparoskopické opravě kýly při sešívání síťky může síťka proniknout stěnou tříselného kanálu a zachytit a dráždit senzorické nervy. Zlomení nervů může způsobit chronické podráždění. Třetí syndrom bolesti popsaný v literatuře je viscerální. Například bolest, která se vyskytuje pouze při ejakulaci v důsledku dysfunkce periuretrálních struktur účastnících se ejakulace. Jedním z možných mechanismů je poranění buď somatických sakrálních nebo sympatických nervů, což vede k dyssynergii ejakulačních efektorových svalů. Může to být také způsobeno zúžením spermatického kanálku z jizvy nebo zkroucením provazce.

Prognóza chronické bolesti Jakmile je chronická bolest zavedena, nemění se bez radikální léčby. Cunningham a kol. hlásili prevalenci mírné, střední nebo silné bolesti 63 % 1 rok po operaci, která se po 2 letech snížila na 54 %. Ti pacienti, kteří uváděli středně těžkou až těžkou bolest po 1 roce (12 %), pokračovali v hlášení přetrvávající bolesti po 2 letech (11 %).

Riziko rozvoje chronické bolesti

• Predisponující psychologické faktory Předoperační psychický stav pacienta (deprese, závislosti, konzumace léků atd.) nebo anamnéza chronické bolesti s předchozí operací nebo nehodou může být prediktivním faktorem.
• Chirurgické faktory Recidivující kýla, předoperační bolest a absence viditelné boule před operací, opožděný nástup příznaků po operaci, vysoké skóre bolesti jeden týden po operaci a nutnost čtyř a více týdnů před návratem do práce jsou uváděny jako rizikové faktory pro rozvoj chronické bolesti .

Vliv chirurgické techniky V literatuře je studováno několik různých chirurgických technik a různé metaanalýzy, každá s jiným předmětem zájmu, poskytují různé přednášky o realitě. Navzdory tomu, že v literatuře neexistuje shoda, operační technika je jednoznačně jedním z klíčových parametrů. Celková frekvence chronické bolesti je vyšší ve studiích se specifickými měřeními, kde je bolest primárním výsledkem zájmu.

• OMR vs. non-mesh repair Hypotetická výhoda tension free repair u chronické bolesti nebyla potvrzena. Dvě retrospektivní kohortové studie pocházející z tenorů otevřené opravy síťky uváděly méně chronické bolesti při opravě síťky. Tato výhoda opravy síťky na skóre bolesti oproti konvenčním opravám bez síťky není potvrzena randomizovanými kontrolovanými studiemi.
• LR vs. OMR Jediná studie srovnávající laparoskopickou totálně extraperitoneální (TEP) opravu (polypropylenová síťka bez fixace) s klasickou OMR (Lichtenstein) pochází od Kumara et al. Zjišťují celkově 30 % „chronické bolesti a nepohodlí“ (22,5 % pro LR, 38,3 % pro OMR) v průměru 21 měsíců po opravě kýly. Studie Medical Research Council uváděla významně vyšší výskyt chronické bolesti po otevřené opravě než po laparoskopické opravě (37 % oproti 29 %) po 1 roce. Tato studie však zahrnovala opravy bez síťky v otevřené skupině a transabdominální preperitoneální (TAP) a TEP opravy v laparoskopické skupině. V metaanalýze randomizovaných kontrolovaných studií laparoskopické a otevřené protetické reparace tříselné kýly zjistili EU Trialists, že výskyt chronické bolesti je méně pravděpodobný po laparoskopické opravě než po otevřené opravě.
• TEP nebo TAP? Oprava TAP je historicky preferovanou technikou v Severní Americe. Většina literatury přirovnává TAP k jiné technice. V této technice byly použity ploché, těžké polypropylenové sítě a fixovány sešívačkami nebo sešívačkami. Peritoneální slzy byly také uzavřeny stejnou technikou. Vyšší míra chronické bolesti byla hlášena po opravě TAP oproti opravě TEP. Hlavním důvodem bylo pravděpodobně sevření nervu během těchto několika sešívacích procedur. TAP je také silně spojen se „vzácnými, ale závažnými vaskulárními a viscerálními komplikacemi“. Studie Medical Research Council uvedla, že všechny závažné komplikace se vyskytly u pacientů podstupujících přístup TAP. Většina pooperačních komplikací, jako je sepse na střevní píštěli se síťkou, mechanický ileus na adherenci nebo kýly v port site, se vyskytuje při TAP reparaci. V naší praxi je metodou volby oprava TEP. Disekce se provádí bez použití balónkového disektoru, anatomické, předtvarované anatomické polyesterové síťky implantované bez fixace sponkováním, přišíváním nebo stehováním.