Funkcionális eredmény a lágyéksérv hálójavítása után: Nyitott versus laparoszkópia (GENINGHERNIA)

A sérvjavítás az általános sebészet leggyakoribb elektív műtétje. A krónikus fájdalmat vagy a tartós neuralgiát a lágyéksérv helyreállítása utáni szövődményként ismerték fel, de az 1980-as években ritka és ritka állapotként számoltak be róla. Az 1990-es évek közepén végzett vizsgálatok nagyobb gyakoriságról számoltak be, a betegek akár 50%-a számolt be fájdalomról a sérvjavulás után több mint 1 évvel a műtét után. A sérvjavítás után fellépő krónikus fájdalom rokkantságot okozhat, és jelentős hatással van az életminőségre. A posztoperatív fájdalom természetrajza, elterjedtsége, etiológiája, időtartama, rokkantsága és társadalmi és gazdasági hatása továbbra is tisztázatlan.

A Cooperative Hernia Study (1996), amely egy prospektív vizsgálatban értékelte a posztoperatív fájdalmat, amelybe 315 nyitott, nem hálós helyreállító beteget vontak be 2 éves követés után 1 év után, a lágyéki vagy lágyéki fájdalom 62,9%-a és a betegek 11,9%-a mérsékelt vagy súlyos fájdalmat észlelt. ; 53,6%-uk volt fájdalom, és a betegek 10,6%-a továbbra is mérsékelt vagy súlyos fájdalomról számolt be 2 évvel a műtét után.

Egy prospektív, egymást követő esetsoros vizsgálatban 500 egymást követő műtétet végeztek 466 nem szelektált felnőtt betegen nyitott lágyéksérv helyreállítására Dániában (1994-1996), 1 évvel a műtét után a betegek 19%-ának volt valamilyen fokú fájdalma, 6%-ának közepes vagy súlyos volt. fájdalom. A fájdalom a betegek 6%-ánál korlátozta a napi funkciót.

A Danish Hernia Database (1998) alapján végzett keresztmetszeti kohorsz vizsgálat a lágyéksérv helyreállítása után 1 évvel a lágyékfájdalom előfordulási gyakoriságának meghatározására, valamint a krónikus lágyékfájdalom funkcióra gyakorolt ​​hatásának felmérésére a lágyéktáji fájdalom 28,7%-át, ill. A betegek 11,0%-a számolt be arról, hogy a fájdalom zavarja a munkát vagy a szabadidős tevékenységet. A fájdalom előfordulási gyakoriságában nem volt különbség a sérv különböző típusai, a különböző típusú műtéti javítások vagy az altatások különböző típusai tekintetében.

A skóciai Aberdeenben (1995-1997) lágyéksérv-műtéten átesett 351 betegből álló történelmi kohorsz kérdőíves felmérése 30%-os krónikus fájdalomról számolt be. Ennek a fájdalomnak a jellege túlnyomórészt neuropátiás volt.

A krónikus fájdalom meghatározása A „krónikus fájdalom” meghatározása a Nemzetközi Fájdalomkutatási Szövetség szerint „3 hónapig vagy tovább tartó fájdalom”. A szakirodalomban sem a definícióban, sem a CSPOP súlyossági fokozataiban nincs egyetértés. A Cooperative Hernia Studyban Cunningham et al. világosan leírt enyhe, közepes és súlyos fájdalmat. Az enyhe fájdalmat alkalmi fájdalomként vagy kellemetlen érzésként határozták meg, amely nem korlátozza az aktivitást, és visszatér a sérv előtti életmódhoz; mérsékelt fájdalom, mint a fájdalom, amely megakadályozza a normál preoperatív tevékenységekhez való visszatérést (azaz képtelenség folytatni a sérv előtti tevékenységeket, például golf, tenisz vagy más sportok, és képtelenség fájdalom nélkül felemelni tárgyakat, amelyeket a betegek a sérv előfordulása előtt emeltek); és súlyos fájdalom, mint olyan fájdalom, amely gyakori időközönként cselekvőképtelenné teszi a pácienst, vagy megzavarja a mindennapi életvitelét (azaz állandóan jelenlévő vagy időszakosan jelentkező, de olyan erős fájdalom, amely akadályozza a normál tevékenységeket, például a járást). Más tanulmányok a krónikus fájdalmat úgy határozták meg, mint "egy évig fennálló műtét után". Egy holland tanulmány szerint a fájdalom az ágyékban vagy a herezacskóban jelentkező fájdalom, amely több mint 1 hónapig tart a műtét után. Vizsgálatunkban a krónikus fájdalmat a négyes vizuális analóg skála (VASQ) segítségével 4-nél nagyobb minimális pontszámként határoztuk meg 3 hónappal a beavatkozás után.

A krónikus fájdalom jellemzői és etiológiája Ismerteti a szomatikus, neuropátiás és zsigeri krónikus fájdalom szindrómákat. Cunningham et al. a szomatikus fájdalom szindrómáról számoltak be, mint a sérv utáni krónikus fájdalom leggyakoribb típusáról. A fájdalom a szeméremcsomóba való közös szalagos behelyezésre lokalizálódik. A szomatikus fájdalom oka lehet a szeméremgümő sérülése a hálós protézis tűzése során, vagy a mély izomrétegekből. A szeméremgümő csonthártyájának a legmediálisabb varratba való beépülését vádolják nyílt sérvjavítás során. A neuropátiás fájdalom valószínűleg az ilioinguinalis vagy a genitofemoralis ideg károsodásának tulajdonítható. A neuropátiás fájdalom általában a sérült ideg szenzoros eloszlásában alakul ki. Krónikus reziduális neuralgia a szenzoros idegek sebészi átadásának eredményeként jelentkezik. Az idegsérülés oka lehet részleges vagy teljes osztódás, nyújtás, zúzódás, zúzódás, elektromos károsodás vagy varratok összenyomása. Másodlagos idegkárosodás fordulhat elő egy szomszédos gyulladásos folyamat, például granuloma irritációja vagy összenyomódása miatt. A neuropátiás fájdalom húzó, rángatózó, tépő, lüktető, szúró, lövöldözős, zsibbadó és tompa fájdalomként írható le. A neuropátiás fájdalom megjelenése gyakran késleltetett, napok-hetek látens időszaka után következik be. A fájdalmat gyakran fokozza a csípő mozgása, görnyedése vagy túlnyúlása és szexuális kapcsolat; és a csípő és a comb fekvő helyzete és hajlítása enyhíti. A laparoszkópos sérvjavítás során a háló tűzésekor áthatol a lágyékcsatorna falán, bezárva és irritálva az érzőidegeket. Az idegek megtörése krónikus irritációt okozhat. Az irodalomban leírt harmadik fájdalom szindróma zsigeri. Például csak az ejakuláció során jelentkező fájdalom a magömlésben részt vevő periurethralis struktúrák működési zavara miatt. Az egyik lehetséges mechanizmus a szomatikus keresztcsonti vagy szimpatikus idegek sérülése, ami az ejakulációs effektor izmok dyssynergiáját eredményezi. Ennek oka lehet a hegszövetből származó spermiumvezeték szűkülete vagy a zsinór elcsavarodása is.

A krónikus fájdalom prognózisa A krónikus fájdalom bevezetése után radikális kezelés nélkül nem változik. Cunningham et al. enyhe, közepes vagy súlyos fájdalom előfordulási gyakoriságáról számoltak be 1 évvel a műtét után, ami 2 év után 54%-ra csökkent. Azok a betegek, akik mérsékelt vagy súlyos fájdalomról számoltak be 1 év után (12%), továbbra is tartós fájdalomról számoltak be 2 év után (11%).

Krónikus fájdalom kialakulásának kockázata

• Hajlamosító pszichológiai tényezők Előrejelző tényező lehet a beteg preoperatív pszichés állapota (Depresszió, függőségek, drogfogyasztás stb.) vagy a kórelőzményben szereplő krónikus fájdalom korábbi műtéttel vagy balesettel.
• Sebészeti tényezők A krónikus fájdalom kialakulásának kockázati tényezőjeként szerepel a visszatérő sérv, a műtét előtti fájdalom és a látható dudor hiánya a műtét előtt, a műtét utáni tünetek késleltetett megjelenése, a műtét utáni egy héttel elért magas fájdalompontszám és a munkába való visszatérés előtti négy vagy több hét szükségessége. .

A sebészeti technika hatása A szakirodalomban több különböző sebészeti technikát tanulmányoznak egymással, és különböző metaanalízisek, mindegyik más-más érdeklődési körrel különböző előadásokat tart a valóságról. Annak ellenére, hogy a szakirodalomban nincs konszenzus, egyértelműen a sebészeti technika az egyik kulcsparaméter. A krónikus fájdalom általános gyakorisága magasabb a specifikus mérésekkel végzett vizsgálatokban, ahol a fájdalom az elsődleges érdeklődésre számot tartó kimenetel.

• OMR vs. nem hálós javítás A feszültségmentes javítás hipotetikus előnye krónikus fájdalom esetén nem igazolódott. Két retrospektív kohorsz tanulmány, amelyek a nyitott hálójavítás témáiból származnak, kevesebb krónikus fájdalomról számoltak be a hálójavítással. A hálójavításnak ezt az előnyét a fájdalompontszámok tekintetében a hagyományos háló nélküli javításokkal szemben nem erősítették meg randomizált, ellenőrzött vizsgálatok.
• LR vs. OMR Az egyetlen tanulmány, amely a laparoszkópos, teljesen extraperitoneális (TEP) javítást (polipropilén háló rögzítés nélkül) hasonlította össze a klasszikus OMR-rel (Lichtenstein), Kumar és munkatársaitól származik. Összességében a "krónikus fájdalom és kellemetlenség" 30%-át találják (22,5% az LR-nél, 38,3% az OMR-nél) átlagosan 21 hónappal a sérv helyreállítása után. Az Orvosi Kutatási Tanács vizsgálata szignifikánsan magasabb krónikus fájdalom előfordulásáról számolt be nyílt javítás után, mint laparoszkópos javítás után (37% versus 29%) 1 év után. Ez a vizsgálat azonban magában foglalta a nem hálós javításokat a nyitott csoportban, valamint a transzabdominális preperitoneális (TAP) és TEP javításokat a laparoszkópos csoportban. A lágyéksérv laparoszkópos és nyílt protézis hálójavításának randomizált, kontrollált vizsgálatainak metaanalízise során az EU kísérletezői azt találták, hogy a krónikus fájdalom kisebb valószínűséggel fordul elő laparoszkópos javítás után, mint nyitott javítás után.
• TEP vagy TAP? A TAP javítás történelmileg a választott technika Észak-Amerikában. A legtöbb szakirodalom a TAP-ot más technikához hasonlítja. Ennél a technikánál lapos, nehéz súlyú polipropilén hálókat használtak, amelyeket tűzővel vagy ragasztóval rögzítettek. A hashártya-szakadást is ugyanezzel a technikával zárták le. A krónikus fájdalom magasabb arányáról számoltak be a TAP-javítás után, mint a TEP-javítás után. Valószínűleg az idegek beszorulása volt a több tűzési eljárás során a fő ok. A TAP szorosan összefügg a "ritka, de súlyos vaszkuláris és zsigeri szövődményekkel". Az Orvostudományi Kutatási Tanács vizsgálata arról számolt be, hogy minden súlyos szövődmény előfordult a TAP-megközelítésen átesett betegeknél. A legtöbb posztoperatív szövődmény, mint szepszis a hálós bélsipolyon, mechanikus ileus a tapadásokon vagy a port helyén kialakuló sérv, a TAP-javítás során észlelhető. Nálunk a TEP javítás a választott technika. A boncolás ballonboncoló, anatómiai, előre kialakított anatómiai poliészter háló használata nélkül valósul meg, tűzéssel, ragasztással vagy varrással történő rögzítés nélkül.