사타구니 탈장 메쉬 수리 후 기능적 결과: 개복술 대 복강경 검사 (GENINGHERNIA)

탈장 복구는 일반 수술에서 수행되는 가장 빈번한 선택 수술입니다. 만성 통증이나 지속성 신경통은 서혜부 탈장 수술 후 합병증으로 인식되어 왔지만 1980년대에는 드물고 드문 질환으로 보고되었다. 1990년대 중반의 연구에서는 더 높은 빈도를 보고했으며 환자의 최대 50%가 수술 후 1년 이상 탈장 복구 후 통증을 보고했습니다. 탈장 수리 후 만성 통증은 삶의 질에 상당한 영향을 미치며 장애가 될 수 있습니다. 유병률, 병인, 기간, 관련 장애 및 사회적 경제적 영향을 포함하여 수술 후 통증의 자연사는 정의되지 않은 상태로 남아 있습니다.

Cooperative Hernia Study(1996)는 315명의 개방형 비메쉬 수복 환자를 포함하는 전향적 시험에서 수술 후 통증을 평가하고 1년 후 62.9%의 사타구니 또는 서혜부 통증과 11.9%의 환자가 중등도에서 중증의 통증을 가짐을 확인했습니다. ; 53.6%는 통증이 있었고 환자의 10.6%는 수술 후 2년 동안 중등도에서 중증의 통증을 계속 보고했습니다.

덴마크(1994-1996)에서 열린 사타구니 탈장 수술을 위해 선택되지 않은 466명의 성인 환자를 대상으로 한 500건의 연속 수술에 대한 전향적 연속 사례 연구에서 수술 1년 후 환자의 19%가 어느 정도의 통증을 겪었고 6%는 중등도 또는 중증 통증. 통증은 환자의 6%에서 일상 기능을 제한했습니다.

서혜부 탈장 수술 1년 후 서혜부 통증 발생률을 파악하고 만성 서혜부 통증이 기능에 미치는 영향을 평가하기 위해 덴마크 헤르니아 데이터베이스(1998)를 기반으로 한 횡단면 코호트 연구에서 서혜부 통증의 28.7%와 환자의 11.0%는 통증이 업무 또는 여가 활동을 방해한다고 보고했습니다. 다른 유형의 탈장, 다른 유형의 수술 수리 또는 다른 유형의 마취와 관련하여 통증 발생률에는 차이가 없었습니다.

Aberdeen - Scotland(1995-1997)에서 사타구니 탈장 수술을 받은 351명의 과거 코호트에 대한 설문 조사에서 30%의 만성 통증이 보고되었습니다. 이 통증의 특징은 주로 신경병성이었다.

만성 통증의 정의 국제 통증 연구 협회(International Association of the Study of Pain)의 "만성 통증" 정의는 "3개월 이상 지속되는 통증"입니다. 정의나 문헌에서 CSPOP의 심각도 등급에 대한 합의가 없습니다. 협동 탈장 연구에서 Cunningham et al. 경증, 중등도 및 중증의 통증을 명확하게 설명했습니다. 경미한 통증은 활동을 제한하지 않는 간헐적 통증 또는 불편감으로 정의되었으며 탈장 이전의 생활 방식으로 돌아갔습니다. 정상적인 수술 전 활동으로의 복귀를 방해하는 통증으로서의 중등도 통증(즉, 골프, 테니스 또는 기타 스포츠와 같은 탈장 이전의 활동을 지속할 수 없음 및 환자가 탈장이 발생하기 전에 들어 올렸던 물체를 통증 없이 들어 올릴 수 없음); 및 심한 통증, 빈번한 간격으로 환자를 무력화시키거나 일상 생활 활동을 방해하는 통증(즉, 지속적으로 존재하거나 간헐적으로 존재하지만 걷기와 같은 정상적인 활동을 손상시킬 정도로 심한 통증). 다른 연구에서는 만성 통증을 "수술 후 1년 동안 지속되는 것"으로 정의했습니다. 한 네덜란드 연구에서는 통증을 수술 후 1개월 이상 지속되는 사타구니 또는 음낭의 통증으로 정의했습니다. 본 연구에서 만성 통증은 시술 3개월 후 VASQ(Quadruple Visual Analogue Scale)를 사용하여 최소 점수 > 4로 정의됩니다.

만성통증의 특징과 원인 체성, 신경병증, 내장 만성 통증 증후군이 설명되어 있습니다. Cunningham et al. 만성 탈장 후 통증의 가장 일반적인 유형으로 체성 통증 증후군을 보고했습니다. 통증은 치골 결절에 대한 총 인대 삽입에 국한됩니다. 체성 통증은 메쉬 보철물의 스테이플링 동안 치골결절의 손상 또는 심부 근육층으로 인한 것일 수 있습니다. 개방형 탈장 수리 중 치골 결절의 골막을 가장 안쪽 봉합사에 포함시킨 혐의가 있습니다. 신경병성 통증은 아마도 장골서혜신경 또는 생식대퇴신경의 손상으로 인한 것일 수 있습니다. 신경병성 통증은 일반적으로 손상된 신경의 감각 분포에서 발생합니다. 만성 잔류 신경통은 감각 신경의 수술적 전달의 결과로 발생합니다. 신경 외상은 부분적 또는 완전한 분할, 스트레칭, 타박상, 짓눌림, 전기적 손상 또는 봉합사 압축으로 인해 발생할 수 있습니다. 이차 신경 손상은 육아종과 같은 인접한 염증 과정에 의한 자극 또는 압박으로 인해 발생할 수 있습니다. 당기고, 당기고, 찢고, 욱신거리고, 찌르고, 쏘고, 무감각하고 둔한 것으로 묘사되는 신경병성 통증. 신경병성 통증의 발병은 종종 지연되어 며칠에서 몇 주 동안 잠복기 후에 발생합니다. 통증은 보행, 구부리기 또는 고관절의 과신전 및 성교에 의해 종종 악화됩니다. 엉덩이와 허벅지의 누운 자세와 굴곡으로 완화됩니다. 복강경 탈장 수리에서 메쉬를 스테이플링할 때 서혜부 운하의 벽을 관통하여 감각 신경을 포착하고 자극할 수 있습니다. 신경의 꼬임은 만성 자극을 유발할 수 있습니다. 문헌에 기술된 세 번째 통증 증후군은 내장 통증 증후군입니다. 예를 들어, 사정과 관련된 요도주위 구조의 기능 장애로 인해 사정 시에만 통증이 발생합니다. 한 가지 가능한 메커니즘은 체성 천골 또는 교감 신경에 대한 손상으로, 사정 이펙터 근육의 이상동조를 초래합니다. 흉터 조직으로 인한 정관의 협착 또는 탯줄의 꼬임으로 인해 발생할 수도 있습니다.

만성통증의 예후 만성통증은 한번 설치되면 근본적인 치료 없이는 변하지 않습니다. Cunningham et al. 경증, 중등도 또는 중증의 통증 유병률은 수술 후 1년에 63%였으며, 2년 후에는 54%로 감소했습니다. 1년(12%)에 중등도에서 중증의 통증을 보고한 환자들은 2년(11%)에도 지속적인 통증을 보고했습니다.

만성 통증 발생 위험

• 심리적 요인의 소인 수술 전 환자의 심리적 상태(우울증, 의존성, 약물 소비 등)나 이전 수술이나 사고로 인한 만성 통증의 병력이 예측 요인이 될 수 있습니다.
• 수술적 요인 수술 전 재발성 탈장, 수술 전 통증, 눈에 띄는 팽창의 부재, 수술 후 증상 발현 지연, 수술 후 1주일의 높은 통증 점수, 직장 복귀 전 4주 이상 소요 등이 만성 통증 발생의 위험인자로 보고되고 있습니다. .

수술기법의 영향 문헌에는 여러 가지 수술기법이 함께 연구되어 있고, 각기 다른 관심점을 가진 다양한 메타분석이 현실에 대해 다른 강의를 하고 있다. 문헌에 일치된 의견이 없다는 사실에도 불구하고 외과적 기술은 분명히 핵심 매개변수 중 하나입니다. 만성 통증의 전반적인 빈도는 통증이 주요 관심 결과인 특정 측정을 사용한 연구에서 더 높습니다.

• OMR 대 비 메쉬 수리 만성 통증 문제에 대한 장력 없는 수리의 가상 이점은 확인되지 않았습니다. 개방형 메쉬 수리의 테너에서 나온 2개의 후향적 코호트 연구에서는 메쉬 수리로 인해 만성 통증이 덜한 것으로 보고되었습니다. 기존의 무메시 수리에 비해 통증 점수에 대한 메쉬 수리의 이점은 무작위 통제 시험에서 확인되지 않았습니다.
• LR vs. OMR 복강경 전 복막 외(TEP) 수리(고정 없는 폴리프로필렌 메쉬)와 고전적인 OMR(리히텐슈타인)을 비교한 유일한 연구는 Kumar et al. 그들은 탈장 수술 후 평균 21개월 후에 "만성 통증 및 불편함"(LR의 경우 22,5%, OMR의 경우 38,3%)의 전체 30%를 찾습니다. Medical Research Council 시험에서는 1년에 복강경 수술 후보다 개방 수술 후 만성 통증 발생률이 유의하게 더 높았다고 보고했습니다(37% 대 29%). 그러나 이 시험에는 개방 그룹의 비메쉬 수리와 복강경 그룹의 경복막전복막(TAP) 및 TEP 수리가 포함되었습니다. 사타구니 탈장의 복강경 및 개방 보철 메쉬 수리에 대한 무작위 대조 시험의 메타 분석에서 EU 시험 참가자는 만성 통증이 개방 수리 후보다 복강경 수리 후 발생할 가능성이 적다는 것을 발견했습니다.
• TEP 또는 TAP? TAP 수리는 역사적으로 북미에서 선택되는 기술입니다. 대부분의 문헌은 TAP를 다른 기술과 비교합니다. 이 기술에서는 편평하고 무거운 중량의 폴리프로필렌 메쉬를 사용하여 스테이플러 또는 태커로 고정했습니다. 복막 열공도 동일한 기술로 봉합되었습니다. 만성 통증의 더 높은 비율은 TEP 수리에 비해 TAP 수리 후에 보고되었습니다. 이러한 여러 스테이플링 절차 중 신경 포착이 아마도 주된 원인이었을 것입니다. TAP는 또한 "드물지만 심각한 혈관 및 내장 합병증"과 밀접한 관련이 있습니다. Medical Research Council 시험에서는 모든 심각한 합병증이 TAP 접근법을 받는 환자에게서 발생했다고 보고했습니다. 메쉬가 있는 장 누공의 패혈증, 유착 부위의 기계적 장폐색증 또는 항구 부위 탈장과 같은 대부분의 수술 후 합병증은 TAP 수리에서 나타납니다. 실제로 TEP 수리는 선택 기술입니다. 해부는 스테이플링, 태킹 또는 봉합에 의한 고정 없이 이식된 해부학적 미리 형성된 해부학적 폴리에스테르 메쉬인 풍선 해부기를 사용하지 않고 실현됩니다.