Функциональный результат после пластики паховой грыжи сеткой: открытая или лапароскопическая (GENINGHERNIA)

Грыжесечение — наиболее частая плановая операция, выполняемая в общей хирургии. Хроническая боль или стойкая невралгия были признаны осложнением после пластики паховой грыжи, но в 1980-х годах о них сообщалось как о редком и нечастом состоянии. Исследования, проведенные в середине 1990-х годов, показали более высокую частоту: до 50% пациентов жалуются на боль после герниопластики более чем через 1 год после операции. Хроническая боль после герниопластики может привести к инвалидности, что значительно повлияет на качество жизни. Естественная история послеоперационной боли, включая ее распространенность, этиологию, продолжительность, связанную с ней инвалидность и ее социальные и экономические последствия остаются неопределенными.

Совместное исследование грыж (1996 г.), оценивающее послеоперационную боль в проспективном исследовании, включавшем 315 пациентов с открытой пластикой без сетки с последующим наблюдением в течение 2 лет, через 1 год у 62,9% пациентов была боль в паху или паху, а у 11,9% пациентов была умеренная или сильная боль. ; 53,6% испытывали боль, а 10,6% пациентов продолжали жаловаться на умеренную или сильную боль через 2 года после операции.

В проспективном последовательном исследовании серии случаев 500 последовательных операций у 466 неотобранных взрослых пациентов по поводу открытой пластики паховой грыжи в Дании (1994-1996 гг.) через 1 год после операции у 19% пациентов была некоторая степень боли, у 6% - умеренная или тяжелая. боль. Боль ограничивала повседневную функцию у 6% больных.

Поперечное когортное исследование, основанное на базе данных Danish Hernia Database (1998) для определения частоты болей в паху через 1 год после пластики паховой грыжи и для оценки влияния хронической боли в паху на функцию, выявило 28,7% боли в паховой области и 11,0% пациентов сообщили, что боль мешает работе или отдыху. Не было различий в частоте возникновения боли в зависимости от различных типов грыж, различных типов хирургического вмешательства или различных типов анестезии.

Анкетный опрос исторической когорты из 351 пациента, перенесшего операцию по поводу паховой грыжи в Абердине, Шотландия (1995-1997 гг.), сообщил о 30% хронической боли. Характер этой боли был преимущественно нейропатическим.

Определение хронической боли Определение «хронической боли» Международной ассоциации изучения боли – это «боль, длящаяся 3 месяца и более». В литературе нет единого мнения ни по определению, ни по степени тяжести CSPOP. В совместном исследовании грыж Cunningham et al. четко описаны легкая, умеренная и сильная боль. Легкую боль определяли как эпизодическую боль или дискомфорт, не ограничивающие активность, с возвращением к образу жизни до грыжи; умеренная боль, так как боль препятствует возвращению к нормальной предоперационной деятельности (т. е. невозможность продолжать деятельность до возникновения грыжи, такую ​​как гольф, теннис или другие виды спорта, и неспособность безболезненно поднимать предметы, которые пациенты поднимали до образования грыжи); и сильная боль, как боль, которая выводила пациента из строя через частые промежутки времени или мешала повседневной деятельности (т. е. боль, постоянно присутствующая или периодически присутствующая, но настолько сильная, что мешает нормальной деятельности, такой как ходьба). Другие исследования определили хроническую боль как «сохраняющуюся в течение одного года после операции». Одно голландское исследование определило боль как боль в паху или мошонке, продолжающуюся более 1 месяца после операции. В нашем исследовании хроническая боль определяется как минимальный балл > 4 по четырехкратной визуальной аналоговой шкале (VASQ) через 3 месяца после процедуры.

Характеристика и этиология хронической боли Описаны соматические, нейропатические и висцеральные хронические болевые синдромы. Каннингем и др. сообщили о соматическом болевом синдроме как о наиболее распространенном типе хронической постгрыжевой боли. Боль локализуется в месте прикрепления общей связки к лобковому бугорку. Соматические боли могут быть обусловлены повреждением лобкового бугорка при сшивании сетчатого протеза или со стороны глубоких мышечных слоев. Обвиняется врастание надкостницы лобкового бугорка в самый медиальный шов при открытой герниопластике. Нейропатическая боль, вероятно, связана с повреждением подвздошно-пахового или бедренно-полового нерва. Нейропатическая боль обычно развивается в сенсорной части поврежденного нерва. Хроническая остаточная невралгия возникает в результате хирургической обработки чувствительных нервов. Травма нерва может быть вызвана частичным или полным разделением, растяжением, контузией, размозжением, электрическим током или компрессией швов. Вторичное повреждение нерва может произойти из-за раздражения или сдавления соседним воспалительным процессом, таким как гранулема. Нейропатическая боль описывается как тянущая, дергающая, рвущая, пульсирующая, колющая, стреляющая, онемящая и тупая. Начало нейропатической боли часто задерживается, возникает после латентного периода от нескольких дней до недель. Боль часто усиливается при ходьбе, наклоне или чрезмерном разгибании бедра и половом акте; и облегчается лежачим положением и сгибанием тазобедренного сустава и бедра. При лапароскопической герниопластике при сшивании сетки она может проникать в стенку пахового канала, захватывая и раздражая чувствительные нервы. Перегибы нервов могут вызвать хроническое раздражение. Третий болевой синдром, описанный в литературе, — висцеральный. Например, боль возникает только при эякуляции из-за дисфункции периуретральных структур, участвующих в эякуляции. Одним из возможных механизмов является повреждение либо соматических крестцовых, либо симпатических нервов, приводящее к диссинергии эякуляторных эффекторных мышц. Это также может быть связано со стриктурой семенного протока из-за рубцовой ткани или перекручиванием пуповины.

Прогноз при хронической боли После того, как хроническая боль установлена, она не меняется без радикального лечения. Каннингем и др. сообщили о распространенности слабой, умеренной или сильной боли в 63% через 1 год после операции, которая снизилась до 54% ​​через 2 года. Те пациенты, которые сообщали об умеренной или сильной боли через 1 год (12%), продолжали жаловаться на постоянную боль через 2 года (11%).

Риск развития хронической боли

• Предрасполагающие психологические факторы Предоперационное психологическое состояние пациента (депрессия, зависимости, употребление наркотиков и т. д.) или наличие в анамнезе хронических болей в связи с предшествующей операцией или несчастным случаем могут быть прогностическим фактором.
• Хирургические факторы Рецидив грыжи, предоперационная боль и отсутствие видимой выпуклости до операции, отсроченное появление симптомов после операции, высокая оценка боли через одну неделю после операции и потребность в четырех или более неделях до возвращения на работу сообщаются как факторы риска развития хронической боли. .

Влияние хирургической техники Несколько различных хирургических техник изучаются друг с другом в литературе, и различные мета-анализы, каждый из которых имеет разные точки интереса, дают разные лекции о реальности. Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения, хирургическая техника явно является одним из ключевых параметров. Общая частота хронической боли выше в исследованиях со специфическими измерениями, где боль является основным исходом, представляющим интерес.

• OMR против пластики без сетки Гипотетическое преимущество пластики без натяжения при хронической боли не подтверждено. В двух ретроспективных когортных исследованиях, проводившихся с участием теноров открытой пластики с использованием сетки, сообщалось о меньшей хронической боли при пластике с использованием сетки. Это преимущество пластики сеткой по шкале оценки боли по сравнению с традиционной пластикой без сетки не подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями.
• LR против OMR Единственное исследование, сравнивающее лапароскопическую тотальную экстраперитонеальную (TEP) пластику (полипропиленовая сетка без фиксации) с классической OMR (по Лихтенштейну), было проведено Kumar et al. Они обнаруживают в целом 30% «хронической боли и дискомфорта» (22,5% для LR, 38,3% для OMR) в среднем через 21 месяц после пластики грыжи. В исследовании Совета медицинских исследований сообщалось о значительно более высокой частоте хронической боли после открытой пластики, чем после лапароскопической (37 % против 29 %) через 1 год. Это исследование, однако, включало пластику без сетки в открытой группе и трансабдоминальную предбрюшинную (ТАР) и ТЭП пластику в лапароскопической группе. В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи сетчатым протезом исследователи из ЕС обнаружили, что хроническая боль реже возникает после лапароскопической пластики, чем после открытой пластики.
• ТЭП или ТАП? TAP-ремонт исторически является предпочтительным методом в Северной Америке. Большая часть литературы сравнивает ТАР с другой техникой. В этой технике использовались плоские тяжелые полипропиленовые сетки, которые закреплялись степлером или скобками. По той же методике закрывали и разрывы брюшины. Сообщалось о более высоких показателях хронической боли после пластики TAP по сравнению с пластикой TEP. Вероятно, основной причиной было защемление нерва во время этих нескольких процедур сшивания скобами. ТАР также тесно связана с «редкими, но серьезными сосудистыми и висцеральными осложнениями». В исследовании Совета медицинских исследований сообщалось, что все серьезные осложнения возникали у пациентов, перенесших ТАР-подход. Большинство послеоперационных осложнений, таких как сепсис на кишечных свищах с сеткой, механическая непроходимость кишечника на сращениях или грыжи в области порта, наблюдаются при ТАР-пластике. В нашей практике ТЭП является методом выбора. Диссекция осуществляется без использования баллонного диссектора, анатомической предварительно сформированной анатомической полиэфирной сетки, имплантируемой без фиксации сшиванием, сшиванием или швами.