Essai de la vasopressine et de l'épinéphrine par rapport à l'épinéphrine uniquement pour la réanimation cardiorespiratoire pédiatrique en milieu hospitalier (Vasopressin)

RÉSUMÉ CONCIS DU PROJET :

La conception de l'étude sera un essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé qui sera mené à l'USIP du CMC Dallas (UT Southwestern Medical Center) à la suite d'un essai pilote recrutant 10 patients. Cette étude sera entreprise après consultation et acceptation par le comité de réanimation et l'USIP au CMC. Les patients pédiatriques qui subissent une APC à l'hôpital et qui restent en arrêt cardiaque malgré la RCR et une dose initiale standard d'épinéphrine (0,01 mg/kg) seront répartis au hasard pour recevoir soit une dose standard d'épinéphrine (0,01 mg/kg) soit de la vasopressine (0,8 unités/kg) rescue comme deuxième médicament vasopresseur.

RÉSUMÉ DES PROCÉDURES D'ÉTUDE :

Lorsqu'un patient subit une CPA, les protocoles standards Pediatric Advanced Life Saving (PALS) seront suivis. Cela comprendra : l'établissement d'une voie aérienne, l'assistance respiratoire, y compris l'oxygène supplémentaire, l'évaluation du rythme cardiaque, les compressions thoraciques, la défibrillation électrique si nécessaire et l'administration d'épinéphrine comme premier médicament vasopresseur. La qualité de la RCP sera surveillée et rapportée par l'infirmière documentant l'événement, pour inclure le taux de ventilation, le taux et la profondeur des compressions thoraciques et le temps sans débit (temps sans compressions thoraciques). De plus, la surveillance du CO2 de fin d'expiration, de la pression artérielle diastolique via la ligne artérielle, le cas échéant, ainsi que l'observation et l'encadrement humains seront utilisés pour suivre la qualité de la RCP. Le patient sera ensuite randomisé pour recevoir soit de l'épinéphrine (groupe témoin) soit de la vasopressine (groupe de traitement) comme deuxième médicament vasopresseur si nécessaire. Si d'autres doses de médicaments sont nécessaires dans l'un ou l'autre des groupes, l'épinéphrine sera administrée selon l'algorithme PALS jusqu'à la fin de l'événement CPA tel que défini ci-dessous. Ainsi, la seule différence entre les groupes sera le remplacement de l'épinéphrine par la vasopressine comme deuxième médicament vasopresseur dans l'algorithme. Un total de 120 patients seront inscrits dans la partie d'essai randomisée et contrôlée de l'étude.

Après l'achèvement de la formation du personnel de l'USIP et avant l'essai contrôlé randomisé, un essai pilote de réanimation par vasopressine impliquant 10 patients sera mené pour tester la faisabilité et la sécurité de la méthodologie de l'étude. Les participants pilotes qui répondent aux critères d'inclusion seront inscrits en série à partir de l'USIP au CMC. Le protocole d'étude pour le groupe de traitement de l'essai contrôlé randomisé (vasopressine + épinéphrine) sera suivi. Les informations recueillies seront examinées par les membres d'un comité de sécurité et de surveillance des données (DSMB) avant de passer à la phase suivante de l'essai. Ces patients ne seront pas inclus dans l'analyse finale.

L'exigence de deux doses de médicaments de réanimation fournira suffisamment de temps pour la randomisation et l'utilisation de la vasopressine. Cela exclura également les enfants atteints de maladies rapidement réversibles qui n'auraient pas le temps de bénéficier d'une intervention de vasopressine par rapport à l'épinéphrine. La technique de randomisation stratifiée sera utilisée pour contrôler l'effet des perfusions de vasopresseurs que le patient reçoit au moment de l'arrêt cardiaque. La stratification sera basée sur 4 groupes, c'est-à-dire l'épinéphrine, la vasopressine, les deux ou aucun. Afin d'éviter un déséquilibre extrême dans la taille des bras de traitement, une conception de bloc permuté sera utilisée et la taille de chaque bloc sera fixée à 6. Un générateur de nombres pseudo-aléatoires SPSS sera utilisé pour concevoir les tableaux de randomisation. La randomisation sera effectuée par le pharmacien de l'USIP via des enveloppes scellées désignant l'affectation du bras d'étude qui seront disponibles sur chaque chariot de code de l'USIP. Ainsi, le médicament à l'étude sera ignoré de tous sauf du pharmacien.

Lors de l'admission à l'USIP, les familles de tous les patients seront informées et éduquées sur cette étude en cours à l'exception du consentement éclairé (EFIC) via des affiches dans les salles d'attente et une brochure concernant l'étude expliquant clairement comment "se retirer" de l'inclusion. Le nombre de patients qui "renoncent" à l'inclusion sera documenté et mis à la disposition de l'IRB à leur demande. Des représentants de l'étude seront disponibles par téléphone 24 heures sur 24 et en personne dans la salle d'attente tous les jours pour discuter de l'étude et répondre aux questions. Les parents seront informés de l'inclusion dans les 24 heures en personne ou par téléphone ou par courrier en cas d'indisponibilité. Cette notification sera documentée et le consentement sera obtenu pour la collecte de données de suivi. Les événements CPA seront limités à ceux qui se déroulent uniquement à l'USIP. Les prestataires qui répondent aux événements CPA seront informés du protocole d'étude avant la mise en œuvre via des sessions didactiques. La contribution des pharmaciens et des prestataires de l'USIP sera sollicitée pour assurer la mise en œuvre la plus simple possible. La vasopressine est actuellement disponible pour administration sur tous les chariots de réanimation (code) au CMC. Les critères d'inclusion et d'exclusion seront affichés sur tous les chariots de codes pour aider les fournisseurs. Le protocole actuel au CMC pour entrer tous les événements CPA dans le Registre national de réanimation cardiorespiratoire (NRCPR) sera suivi. Ces données constituent un compte rendu complet des événements de l'APC et seront suffisantes pour atteindre tous les buts et objectifs énoncés de l'étude. Seules les données pertinentes aux résultats de cette étude seront examinées à partir de la base de données. Ces données seront également examinées pour assurer la standardisation de l'exécution du protocole d'étude.

Étant donné que 89 événements CPA ont répondu aux critères d'inclusion de janvier 2005 à juin 2006 dans l'USIP au CMC, environ 30 mois seront nécessaires pour inscrire 130 patients au total dans cette étude (10 patients dans l'essai pilote, 120 patients dans l'étude principale) . Les sujets seront inscrits à l'étude jusqu'à leur sortie ou leur décès à l'hôpital.

Définition CPA Fin de l'événement

1. . ROSC qui est maintenu pendant plus de 20 minutes sans autre besoin de compressions thoraciques, y compris avec un stimulateur cardiaque ou une oxygénation par membrane extracorporelle OU
2. . L'événement de réanimation est terminé et le patient est déclaré mort (insensible au système avancé de réanimation, futilité médicale, directive préalable, restriction par un membre de la famille)

PRÉCAUTIONS SPÉCIALES:

Une équipe de réanimation complète sera présente chaque fois que la vasopressine est administrée, y compris un médecin, une infirmière, un technicien respiratoire, un technicien clinique et un pharmacien. Un panneau sera clairement apposé sur le lit de tout patient dont le mandataire a « choisi » le patient de ne pas participer à l'étude ou qui répond à tout autre critère d'exclusion. Le DSMB évaluera l'étude pour un bénéfice ou un préjudice clair, un manque d'efficacité ou une toxicité inacceptable de la vasopressine.

SOURCES DE MATÉRIAUX DE RECHERCHE / COLLECTE DE DONNÉES DE SUIVI :

Les données des événements CPA seront recueillies à partir de la base de données NRCPR qui est complétée à la fin de chaque événement CPA actuellement au CMC. Les données sont collectées dans six grandes catégories de variables : (1) données sur l'établissement, (2) données démographiques sur les patients, (3) données pré-événement, (4) données sur l'événement, (5) données sur les résultats et (6) données sur l'amélioration de la qualité. . Tous les identifiants des patients seront détruits dès que possible. Les données seront anonymisées pour l'analyse. Ces données comprendront les données de laboratoire et de traitement de l'hospitalisation à l'USIP du CMC avant, pendant et après la réanimation. Plus précisément, ces données comprendront : l'âge, le sexe, les signes vitaux, les traitements, les résultats de laboratoire, l'examen neurologique (scores PCPC et POPC) et l'examen physique. La collecte de données est basée sur les directives de style Utstein en milieu hospitalier.