Améliorer la sédation des enfants subissant des procédures au service des urgences

Les lacérations (coupures profondes) sont une cause fréquente de visites aux services d'urgence et la réparation des lacérations est l'une des procédures les plus courantes effectuées dans ce contexte. Les enfants sont souvent anxieux lorsqu'ils se rendent au service des urgences, et les visites où ils prévoient avoir besoin d'interventions douloureuses peuvent être particulièrement stressantes. Bien que nous puissions gérer la douleur associée à de nombreuses interventions mineures, nous sommes souvent incapables de soutenir adéquatement l'enfant et de traiter son problème si nous ne gérons pas également son anxiété. Méthodes d'apaisement qui ne nécessitent pas de médicaments (par ex. distraction, soutien parental) peuvent aider, mais de nombreux patients ont encore besoin de médicaments sédatifs.

L'objectif de la sédation au service des urgences pédiatriques est de soulager l'anxiété de l'enfant tout en minimisant le risque d'événements indésirables. Malheureusement, lorsque les médicaments sédatifs sont utilisés à des doses qui ne ralentissent pas la respiration, ils ne parviennent souvent pas à gérer adéquatement l'anxiété de l'enfant. De plus, de nombreux agents sédatifs nécessitent la mise en place d'une ligne intraveineuse, qui est elle-même une procédure douloureuse qui peut créer, plutôt que soulager, l'anxiété.

Actuellement, il n'existe pas d'agent sédatif idéal qui soit sûr, efficace et facile à administrer. Le midazolam oral est l'un des médicaments sédatifs les plus couramment utilisés pour la réparation des lacérations chez les enfants. À une dose de 0,5 mg/kg, il s'est avéré sûr. Malheureusement, il ne fournit une sédation adéquate que chez environ deux tiers des patients et a un début retardé pouvant aller jusqu'à 20 minutes. Les enfants restants doivent soit subir la procédure dans un état agité, soit subir le placement d'une ligne intraveineuse pour administrer des médicaments sédatifs supplémentaires.

Notre objectif est de trouver une méthode de sédation pour la réparation des lacérations qui a un taux de réussite plus élevé que le midazolam oral tel qu'il est actuellement prescrit sans augmenter le risque de complications. Nous aimerions évaluer de nouvelles méthodes d'administration du midazolam en utilisant des voies et des dosages alternatifs. Des études antérieures ont examiné l'utilisation du midazolam absorbé directement par les muqueuses telles que l'intérieur du nez (intranasal) et l'intérieur de la bouche (buccal). L'utilisation du midazolam par voie intranasale a connu un certain succès surtout compte tenu de son délai d'action rapide (environ 5 minutes), mais a été limitée par les effets irritants du médicament. Lorsqu'il est placé dans la bouche, de nombreux enfants avalent le médicament ou le recrachent plutôt que de le laisser être absorbé par la membrane muqueuse. Il y a eu un certain succès amélioré lorsque le médicament a été placé sous la langue, mais cela est généralement difficile pour les jeunes enfants. Cependant, un nouveau dispositif appelé « atomiseur » a été développé qui permet une meilleure administration intranasale et buccale. Le "atomiseur" a un petit adaptateur placé à l'extrémité d'une seringue, qui étale le médicament en une fine brume sur une large zone. Il peut être pulvérisé dans la bouche à l'intérieur de la joue (buccale), évitant ainsi d'avoir à garder le médicament sous la langue. Bien que certains établissements pédiatriques aient déjà commencé à administrer le midazolam avec l'atomiseur et rapportent des succès anecdotiques avec ces méthodes, sa sécurité et son efficacité n'ont pas été rigoureusement étudiées.

Nous proposons de comparer trois approches de sédation : les doses couramment utilisées de midazolam oral, le midazolam intranasal atomisé et le midazolam intraoral atomisé. Les enfants de moins de 7 ans nécessitant une sédation pour la réparation des plaies seront éligibles pour l'inscription. Après consentement éclairé, les enfants seront randomisés pour l'une des trois méthodes décrites ci-dessus. Leur niveau de sédation sera déterminé à l'aide de deux scores validés pour une utilisation chez l'enfant (le score de sédation et le score CHEOPS modifié). Les impressions des médecins, des infirmières et des parents sur la sédation seront également comparées.

En comparant notre approche actuelle à ces nouvelles méthodes, nous serons en mesure de déterminer quelle méthode est la meilleure. Si nous pouvons identifier une méthode d'administration du médicament sédatif midazolam qui soit sûre, bien tolérée et plus efficace, nous aurons apporté une contribution précieuse et importante aux soins des enfants blessés au service des urgences.