Mejorando la sedación de los niños sometidos a procedimientos en el departamento de emergencias

Las laceraciones (cortes profundos) son una causa frecuente de visitas a los departamentos de emergencia y la reparación de laceraciones es uno de los procedimientos más comunes realizados en ese entorno. Los niños a menudo están ansiosos cuando visitan el departamento de emergencias, y las visitas en las que anticipan que necesitarán procedimientos dolorosos pueden ser particularmente estresantes. Aunque podemos manejar el dolor asociado con muchos procedimientos menores, con frecuencia no podemos apoyar adecuadamente al niño y tratar su problema si no manejamos también su ansiedad. Métodos de calma que no requieren medicación (p. distracción, apoyo de los padres) pueden ayudar, pero muchos pacientes aún requieren medicamentos sedantes.

El objetivo de la sedación en el servicio de urgencias pediátricas es aliviar la ansiedad del niño y minimizar el riesgo de eventos adversos. Desafortunadamente, cuando los medicamentos sedantes se usan en dosis que no ralentizan la respiración, a menudo no logran controlar adecuadamente la ansiedad del niño. Además, muchos agentes sedantes requieren la colocación de una vía intravenosa, que en sí misma es un procedimiento doloroso que puede crear, en lugar de aliviar, la ansiedad.

Actualmente, no existe un agente sedante ideal que sea seguro, eficaz y fácil de administrar. El midazolam oral es uno de los medicamentos sedantes más utilizados para la reparación de laceraciones en niños. En dosis de 0,5 mg/kg se ha demostrado que es seguro. Desafortunadamente, proporciona una sedación adecuada en solo alrededor de dos tercios de los pacientes y tiene un inicio tardío de hasta 20 minutos. Los niños restantes deben soportar el procedimiento en un estado agitado o sufrir la colocación de una vía intravenosa para administrar medicamentos sedantes adicionales.

Nuestro objetivo es encontrar un método para proporcionar sedación para la reparación de laceraciones que tenga una mayor tasa de éxito que el midazolam oral prescrito actualmente sin aumentar el riesgo de complicaciones. Nos gustaría evaluar nuevos métodos para administrar midazolam utilizando vías y dosis alternativas. Estudios anteriores han analizado el uso de midazolam absorbido directamente por las membranas mucosas, como el interior de la nariz (intranasal) y el interior de la boca (bucal). El uso de midazolam intranasal ha tenido cierto éxito, especialmente debido a su rápido inicio de acción (alrededor de 5 minutos), pero se ha visto limitado por los efectos irritantes del fármaco. Cuando se coloca en la boca, muchos niños tragan la droga o la escupen en lugar de permitir que la membrana mucosa la absorba. Ha habido cierto éxito mejorado cuando el fármaco se coloca debajo de la lengua, pero esto suele ser difícil para los niños pequeños. Sin embargo, se ha desarrollado un nuevo dispositivo llamado "atomizador" que permite una mejor administración intranasal y bucal. El "atomizador" tiene un pequeño adaptador colocado en el extremo de una jeringa, que esparce el medicamento en un rocío fino sobre un área amplia. Se puede rociar en la boca dentro de la mejilla (bucal), evitando la necesidad de mantener el medicamento debajo de la lengua. Si bien algunas instituciones pediátricas ya han comenzado a administrar midazolam con el atomizador y están reportando éxitos anecdóticos con estos métodos, su seguridad y eficacia no se han estudiado rigurosamente.

Proponemos comparar tres enfoques de la sedación: dosis de uso común de midazolam oral, midazolam intranasal atomizado y midazolam intraoral atomizado. Los niños menores de 7 años que requieran sedación para la reparación de heridas serán elegibles para la inscripción. Después del consentimiento informado, los niños serán asignados aleatoriamente a uno de los tres métodos descritos anteriormente. Su nivel de sedación se determinará mediante dos puntuaciones validadas para su uso en niños (la puntuación de sedación y la puntuación CHEOPS modificada). También se compararán las impresiones del médico, la enfermera y los padres sobre la sedación.

Al comparar nuestro enfoque actual con estos nuevos métodos, podremos determinar cuál es el mejor. Si podemos identificar un método para administrar el fármaco sedante midazolam que sea seguro, bien tolerado y más eficaz, habremos realizado una valiosa e importante contribución a la atención de los niños lesionados en el servicio de urgencias.