Zlepšení sedace dětí podstupujících procedury na oddělení urgentního příjmu

Tržné rány (hluboké řezné rány) jsou častou příčinou návštěv na pohotovostních odděleních a oprava tržných ran je jedním z nejběžnějších zákroků prováděných v tomto prostředí. Děti jsou často při návštěvě pohotovosti úzkostné a návštěvy, kde předpokládají, že budou potřebovat bolestivé procedury, mohou být obzvláště stresující. I když dokážeme zvládnout bolest spojenou s mnoha drobnými procedurami, často nejsme schopni dítě dostatečně podpořit a léčit jeho problém, pokud nezvládáme i jeho úzkost. Metody zklidnění, které nevyžadují léky (např. rozptýlení, podpora rodičů) může pomoci, ale mnoho pacientů stále vyžaduje sedativní léky.

Cílem sedace na dětské pohotovosti je zbavit dítě úzkosti a zároveň minimalizovat riziko nežádoucích příhod. Bohužel, když se sedativní léky užívají v dávkách, které nezpomalují dýchání, často nedokážou úzkost dítěte adekvátně zvládnout. Kromě toho mnoho sedativních látek vyžaduje zavedení intravenózní linky, což je samo o sobě bolestivý postup, který může spíše vyvolávat, než zmírňovat úzkost.

V současné době neexistuje ideální sedativum, které by bylo bezpečné, účinné a snadno aplikovatelné. Perorální midazolam je jedním z nejčastěji používaných sedativních léků k nápravě tržných ran u dětí. V dávce 0,5 mg/kg bylo prokázáno, že je bezpečný. Bohužel poskytuje dostatečnou sedaci jen asi u dvou třetin pacientů a má opožděný nástup až 20 minut. Zbývající děti musí buď vydržet proceduru v rozrušeném stavu, nebo podstoupit zavedení nitrožilní kanyly k aplikaci dalších sedativních léků.

Naším cílem je najít způsob poskytování sedace při hojení tržné rány, který má vyšší úspěšnost než perorální midazolam, jak je v současnosti předepisován, bez zvýšení rizika komplikací. Rádi bychom vyhodnotili nové metody podávání midazolamu pomocí alternativních cest a dávkování. Předchozí studie se zabývaly použitím midazolamu absorbovaného přímo sliznicemi, například uvnitř nosu (intranazálně) a uvnitř úst (bukální). Použití intranazálního midazolamu mělo určitý úspěch, zejména vzhledem k jeho rychlému nástupu účinku (asi 5 minut), ale bylo omezeno dráždivými účinky léku. Když se vloží do úst, mnoho dětí lék spolkne nebo vyplivne, než aby ho nechalo vstřebat sliznicí. Došlo k určitému lepšímu úspěchu, když byla droga umístěna pod jazyk, ale pro malé děti je to obvykle obtížné. Bylo však vyvinuto nové zařízení zvané „atomizér“, které umožňuje lepší intranazální a bukální podání. "Atomizér" má malý adaptér umístěný na konci injekční stříkačky, který rozprostře léčivo v jemné mlze do široké oblasti. Může být nastříkán do úst do tváře (bukální), čímž se vyhnete nutnosti držet lék pod jazykem. Zatímco některá pediatrická zařízení již začala podávat midazolam s atomizérem a hlásí neoficiální úspěch s těmito metodami, jeho bezpečnost a účinnost nebyla důsledně studována.

Navrhujeme porovnat tři přístupy k sedaci: běžně používané dávky perorálního midazolamu, atomizovaného intranazálního midazolamu a atomizovaného intraorálního midazolamu. Děti do 7 let, které potřebují sedaci pro hojení ran, budou mít nárok na zápis. Po informovaném souhlasu budou děti randomizovány do jedné ze tří výše popsaných metod. Jejich úroveň sedace bude určena pomocí dvou skóre validovaných pro použití u dětí (sedativní skóre a modifikované CHEOPS skóre). Srovnány budou také dojmy lékaře, sestry a rodiče ze sedace.

Porovnáním našeho současného přístupu s těmito novými metodami budeme schopni určit, která metoda je nejlepší. Pokud se nám podaří identifikovat způsob podávání sedativního léku midazolam, který je bezpečný, dobře tolerovaný a efektivnější, cenným a významným příspěvkem k péči o zraněné děti na urgentním příjmu.