Étude de la chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein (Neoadjuvant)

La chimiothérapie néoadjuvante est utilisée depuis des années pour traiter les patientes atteintes d'un cancer du sein dont les tumeurs primitives sont trop grosses pour permettre une chirurgie conservatrice du sein [1]. La réduction de la taille de la tumeur primaire avec la chimiothérapie néoadjuvante a rendu possible l'utilisation de tumorectomies au lieu de mastectomies dans une grande partie de ces cas. Dans le passé, c'était l'objectif majeur de la chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer du sein, mais plus récemment, l'orientation a changé et les objectifs se sont élargis [2] pour inclure : 1- la détermination de la chimiosensibilité de la tumeur afin que la chimiothérapie ultérieure puisse être modifiée en conséquence . 2- pour prolonger la survie sans maladie. 3- pour prolonger la survie.

Jusqu'à présent, il n'y a pas eu d'amélioration constante de la survie en utilisant cette approche, bien que deux études récentes suggèrent qu'un avantage en termes de survie pourrait en fait se produire [3, 4]. Cependant, il existe un consensus sur le fait que les patients qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante et qui obtiennent une "RC pathologique", c'est-à-dire qu'aucune tumeur n'est trouvée au moment de la résection tumorale définitive, ont connu une survie plus longue [5-8]. Peut-être qu'avec une combinaison néoadjuvante plus active, un taux de RC pathologique significativement plus élevé peut être obtenu, et donc une survie plus longue.

La plupart des schémas thérapeutiques néoadjuvants qui ont été utilisés dans le passé ne comprenaient qu'une induction avec 3 à 4 cycles d'un schéma thérapeutique à base d'anthracycline sans taxane, suivi d'une intervention chirurgicale et d'une chimiothérapie ultérieure. Cependant, l'incorporation de docétaxel après un schéma à base d'anthracyclines (protocoles Aberdeen et NSABP-B27) [4, 9] a entraîné une meilleure réponse clinique, par la suite une meilleure conservation mammaire et surtout une augmentation du taux de réponse pathologique complète. Dans l'étude NSABP-B-27, 2 411 patientes atteintes d'un cancer du sein primitif opérable ont été assignées au hasard à l'un des trois bras de traitement : a) quatre cycles d'AC préopératoire suivis d'une intervention chirurgicale. b) quatre cycles d'AC préopératoire suivis de quatre cycles de docétaxel préopératoire (100 mg/m2 IV toutes les 3 semaines), ou c) quatre cycles d'AC suivis d'une intervention chirurgicale puis quatre cycles de docétaxel postopératoire. Par rapport à l'AC préopératoire seule, l'AC préopératoire suivie de docétaxel préopératoire a augmenté le taux de réponse clinique complète (40,1 % contre 63,6 % ; P < 0,001), le taux de réponse clinique global (85,5 % contre 90,7 % ; P < 0,001), le taux de réponse complète pathologique (13,7 % contre 26,1 % ; P < 0,001), et la proportion de patients avec des ganglions négatifs (50,8 % contre 58,2 % ; P < 0,001).

Une amélioration de la survie sans rechute a également été observée dans les essais NSABP-B-27 et Aberdeen. Dans ce dernier essai, une amélioration de la survie globale a également été rapportée. Une amélioration statistiquement significative de la survie globale n'a pas encore été observée dans l'essai NSABP-B-27, mais un suivi plus long de cette étude est nécessaire pour mieux évaluer l'impact de l'inclusion de Taxotere (Docetaxel) dans le cadre de la stratégie néoadjuvante sur la survie du cancer du sein. Un sous-groupe de patients de l'essai NSABP-B-27 a été trouvé dans une analyse rétrospective pour bénéficier le plus. Il s'agit du groupe qui a obtenu une réponse clinique partielle après les quatre premières cures d'AC et qui a reçu quatre cures supplémentaires de Docétaxel. Ils ont bénéficié d'une survie sans maladie plus longue.

Dans un autre essai néoadjuvant réalisé au MD Anderson Cancer Center, les patients présentant une réponse pathologique mais avec des tumeurs résiduelles > 1 cm ont été randomisés pour recevoir une chimiothérapie postopératoire en fonction de leur réponse à la chimiothérapie préopératoire. Les patients qui ont eu un changement dans leur chimiothérapie ont connu une survie plus longue.

Un examen des essais néoadjuvants montre que ceux qui ont le plus grand nombre de cours de chimiothérapie préopératoire ont les meilleurs résultats. Nous estimons que la prochaine étape devrait être le développement d'un schéma chimiothérapeutique combiné préopératoire qui fournit le taux de réponse complète pathologique le plus élevé et le statut négatif le plus élevé pour les ganglions lymphatiques.

Dans notre étude nous proposons de : 1- incorporer le Docétaxel dans le cadre du schéma d'induction néoadjuvant chez tous les patients. 2- adapter le schéma de chimiothérapie néoadjuvante en fonction de la réponse préopératoire jugée par IRM afin que les patients dont la réponse maximale après les quatre premières cures d'une association à base d'anthracycline-docétaxel soit une rémission partielle ou moins, reçoivent quatre cures d'un traitement non régime de résistance croisée. 3- prolonger la durée de la chimiothérapie préopératoire néoadjuvante à un total de huit cures. 4- compléter la chimiothérapie néoadjuvante avant la chirurgie afin d'augmenter les risques de RC pathologique. 5- inclure le Trastuzumab (Herceptin) dans le cadre du traitement néoadjuvant chez les patients Her-2 positifs.

Une combinaison dérivée du régime établi TAC (Taxotere, Adriamycin, Cyclophosphamide) mais qui utilise l'Epirubicine, un analogue moins cardiotoxique de la Doxorubicine (Adriamycine), sera testée. Les patients Her-2 négatifs dont la réponse aux 4 premiers cours d'induction TEC est inférieure à une rémission complète verront leur traitement changé pour un régime de deuxième ligne, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), avec l'intention de capturer une meilleure réponse avant la chirurgie. Ceux qui sont positifs pour Her-2 recevront également initialement TEC, mais le traitement ultérieur inclura le trastuzumab (Herceptin), qu'ils répondent bien ou non au TEC.