Studie av neoadjuvant kjemoterapi av brystkreft (Neoadjuvant)

Neoadjuvant kjemoterapi har blitt brukt i årevis for å behandle pasienter med brystkreft hvis primære svulster er for store til å tillate brystkonserveringskirurgi [1]. Reduksjon i størrelsen på primærtumoren med neoadjuvant kjemoterapi har muliggjort bruk av lumpektomi i stedet for mastektomi i en stor del av disse tilfellene. Tidligere var dette hovedmålet med neoadjuvant kjemoterapi for brystkreft, men i det siste har fokus endret seg og målene har utvidet [2] til å omfatte: 1- bestemmelse av kjemosensitiviteten til svulsten slik at påfølgende kjemoterapi kan modifiseres tilsvarende. . 2- for å forlenge sykdomsfri overlevelse. 3- for å forlenge overlevelsen.

Så langt har det ikke vært noen konsekvent forbedring i overlevelse ved å bruke denne tilnærmingen, selv om to nyere studier tyder på at en overlevelsesfordel faktisk kan oppstå[3, 4]. Det er imidlertid konsensus om at pasienter som får neoadjuvant kjemoterapi og som oppnår en "patologisk CR", som betyr at ingen tumor blir funnet ved definitiv tumorreseksjon, har opplevd lengre overlevelse [5-8]. Kanskje med en mer aktiv neoadjuvant kombinasjon kan man oppnå en betydelig høyere patologisk CR rate, og dermed oppnå lengre overlevelse.

De fleste neoadjuvante regimer som har vært brukt tidligere har kun inkludert induksjon med 3-4 kurer med et antracyklinbasert regime uten Taxane, etterfulgt av kirurgi og ytterligere kjemoterapi etterpå. Imidlertid førte inkorporering av docetaxel etter et antracyklinbasert regime (Aberdeen- og NSABP-B27-protokoller) [4, 9] til bedre klinisk respons, deretter til bedre brystkonservering og enda viktigere, en økning i den patologiske fullstendige responsraten. I NSABP-B-27-studien ble 2411 pasienter med operabel primær brystkreft tilfeldig fordelt til en av tre behandlingsarmer: a) fire sykluser med preoperativ AC etterfulgt av kirurgi. b) fire sykluser med preoperativ AC etterfulgt av fire sykluser med preoperativ docetaxel (100 mg/m2 IV hver 3. uke), eller c) fire sykluser med AC etterfulgt av kirurgi og deretter fire sykluser med postoperativ docetaxel. Sammenlignet med preoperativ AC alene, økte preoperativ AC etterfulgt av preoperativ docetaxel den kliniske komplette responsraten (40,1 % v 63,6 %; P < 0,001), den totale kliniske responsraten (85,5 % v 90,7 %; P < 0,001), patologisk fullstendig responsrate (13,7 % v 26,1 %; P < 0,001), og andelen pasienter med negative noder (50,8 % v 58,2 %; P < .001).

Forbedring av tilbakefallsfri overlevelse er også observert i NSABP-B-27- og Aberdeen-studiene. I den sistnevnte studien er det også rapportert om forbedring i total overlevelse. En statistisk signifikant forbedring i total overlevelse er ennå ikke observert i NSABP-B-27 studien, men en lengre oppfølging av denne studien er nødvendig for bedre å kunne evaluere effekten av å inkludere Taxotere (Docetaxel) som en del av neoadjuvansstrategien på den generelle overlevelse av brystkreft. En undergruppe av pasienter i NSABP-B-27-studien ble funnet å ha størst nytte i en retrospektiv analyse. Dette var gruppen som oppnådde en klinisk delvis respons etter de fire første kurene med AC og som fikk ytterligere fire kurer med Docetaxel. De hadde godt av en lengre sykdomsfri overlevelse.

I en annen neoadjuvant studie utført ved MD Anderson Cancer Center, ble pasienter med patologisk respons, men med gjenværende svulster >1 cm, randomisert til å motta postoperativ kjemoterapi basert på deres respons på preoperativ kjemoterapi. De pasientene som hadde en endring i kjemoterapien, opplevde lengre overlevelse.

En gjennomgang av neoadjuvante studier viser at de med det høyere antallet preop kjemoterapikurs har de beste resultatene. Vi mener at neste trinn bør være utviklingen av et preoperativ kombinasjonskjemoterapeutisk regime som gir den høyeste patologiske fullstendige responsraten og den høyeste lymfeknute-negative status.

I vår studie foreslår vi å: 1- inkorporere Docetaxel som en del av induksjons neoadjuvant regime hos alle pasienter. 2- skreddersy det neoadjuvante kjemoterapiregimet i henhold til den preoperative responsen som bedømt ved MR, slik at pasienter hvis maksimale respons etter de første fire kurene av en antracyklin-docetakselbasert kombinasjon er en delvis remisjon eller mindre, vil motta fire kurer med en ikke- kryssresistent regime. 3- forlenge varigheten av neoadjuvant preoperativ kjemoterapi til totalt åtte kurer. 4- fullføre neoadjuvant kjemoterapi før operasjonen slik at sjansene for en patologisk CR økes. 5- inkluderer Trastuzumab (Herceptin) som en del av den neoadjuvante behandlingen hos pasienter som er Her-2 positive.

En kombinasjon avledet fra det etablerte TAC-regimet (Taxotere, Adriamycin, Cyclophosphamid), men som bruker Epirubicin, en mindre kardiotoksisk analog av Doxorubicin (Adriamycin), vil bli testet. De Her-2-negative pasientene hvis respons på de første 4 kurene med induksjons-TEC er mindre enn en fullstendig remisjon, vil få sin behandling endret til et andrelinjeregime, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), med den hensikt å fange bedre respons før operasjonen. De som er Her-2-positive vil i utgangspunktet også motta TEC, men påfølgende terapi vil inkludere Trastuzumab (Herceptin) enten de responderer godt eller ikke på TEC.