Estudio de Quimioterapia Neoadyuvante del Cáncer de Mama (Neoadjuvant)

La quimioterapia neoadyuvante se ha utilizado durante años para tratar pacientes con cáncer de mama cuyos tumores primarios son demasiado grandes para permitir la cirugía de conservación de la mama [1]. La reducción del tamaño del tumor primario con quimioterapia neoadyuvante ha hecho posible el uso de lumpectomías en lugar de mastectomías en una gran fracción de estos casos. En el pasado, este era el principal objetivo de la quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de mama, pero más recientemente el enfoque ha cambiado y los objetivos se han ampliado [2] para incluir: 1- determinación de la quimiosensibilidad del tumor para que la quimioterapia posterior pueda modificarse en consecuencia . 2- para prolongar la supervivencia libre de enfermedades. 3- para prolongar la supervivencia.

Hasta el momento no ha habido una mejora constante en la supervivencia con este enfoque, aunque dos estudios recientes sugieren que en realidad podría producirse un beneficio en la supervivencia [3, 4]. Sin embargo, existe consenso en que los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante y que logran una "RC patológica", lo que significa que no se encuentra tumor en el momento de la resección definitiva del tumor, han experimentado una supervivencia más prolongada [5-8]. Quizás con una combinación neoadyuvante más activa se pueda obtener una tasa de RC patológica significativamente más alta y, por lo tanto, lograr una supervivencia más prolongada.

La mayoría de los regímenes neoadyuvantes que se han utilizado en el pasado solo incluían la inducción con 3 o 4 ciclos de un régimen basado en antraciclinas sin un taxano, seguido de cirugía y quimioterapia posterior. Sin embargo, la incorporación de docetaxel después de un régimen basado en antraciclinas (protocolos Aberdeen y NSABP-B27) [4, 9] condujo a una mejor respuesta clínica, posteriormente a una mejor conservación de la mama y, lo que es más importante, a un aumento en la tasa de respuesta patológica completa. En el estudio NSABP-B-27, 2411 pacientes con cáncer de mama primario operable fueron asignados aleatoriamente a uno de tres brazos de tratamiento: a) cuatro ciclos de AC preoperatorios seguidos de cirugía. b) cuatro ciclos de AC preoperatorios seguidos de cuatro ciclos de docetaxel preoperatorio (100 mg/m2 IV cada 3 semanas), o c) cuatro ciclos de AC seguidos de cirugía y posteriormente cuatro ciclos de docetaxel posoperatorio. En comparación con el AC preoperatorio solo, el AC preoperatorio seguido de docetaxel preoperatorio aumentó la tasa de respuesta clínica completa (40,1 % frente a 63,6 %; P < 0,001), la tasa de respuesta clínica general (85,5 % frente a 90,7 %; P < 0,001), la tasa de respuesta patológica completa (13,7 % frente a 26,1 %; P < 0,001), y la proporción de pacientes con ganglios negativos (50,8 % frente a 58,2 %; p < 0,001).

También se observó una mejora de la supervivencia libre de recaídas en los ensayos NSABP-B-27 y Aberdeen. En el último ensayo, también se informó una mejora en la supervivencia general. Todavía no se ha observado una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia general en el ensayo NSABP-B-27, pero se requiere un seguimiento más prolongado de este estudio para evaluar mejor el impacto de incluir Taxotere (Docetaxel) como parte de la estrategia neoadyuvante en general. supervivencia del cáncer de mama. En un análisis retrospectivo, se encontró que un subgrupo de pacientes en el ensayo NSABP-B-27 era el que más se beneficiaba. Este fue el grupo que logró una respuesta clínica parcial después de los primeros cuatro ciclos de AC y que recibió cuatro ciclos adicionales de docetaxel. Se beneficiaron de una mayor supervivencia sin enfermedad.

En otro ensayo neoadyuvante realizado en el MD Anderson Cancer Center, los pacientes con una respuesta patológica pero con tumores residuales >1 cm se asignaron al azar para recibir quimioterapia posoperatoria según su respuesta a la quimioterapia preoperatoria. Aquellos pacientes que tuvieron un cambio en su quimioterapia experimentaron una supervivencia más prolongada.

Una revisión de los ensayos neoadyuvantes muestra que aquellos con el mayor número de ciclos de quimioterapia preoperatoria tienen los mejores resultados. Creemos que el siguiente paso debe ser el desarrollo de un régimen quimioterapéutico combinado preoperatorio que proporcione la tasa de respuesta patológica completa más alta y el estado de ganglios linfáticos negativos más alto.

En nuestro estudio proponemos: 1- incorporar Docetaxel como parte del régimen neoadyuvante de inducción en todos los pacientes. 2- adaptar el régimen de quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con la respuesta preoperatoria según lo juzgado por MRI de modo que los pacientes cuya respuesta máxima después de los primeros cuatro ciclos de una combinación basada en antraciclina-docetaxel sea una remisión parcial o menos, recibirán cuatro ciclos de un no- régimen de resistencia cruzada. 3- prolongar la duración de la quimioterapia preoperatoria neoadyuvante a un total de ocho ciclos. 4- completar la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía para aumentar las posibilidades de una RC patológica. 5- incluir Trastuzumab (Herceptin) como parte del tratamiento neoadyuvante en pacientes Her-2 positivas.

Se probará una combinación derivada del régimen establecido de TAC (Taxotere, Adriamycin, Cyclophosphamide) pero que utiliza Epirubicina, un análogo menos cardiotóxico de Doxorrubicina (Adriamycin). A aquellos pacientes Her-2 negativos cuya respuesta a los primeros 4 cursos de TEC de inducción sea inferior a una remisión completa, se les cambiará el tratamiento a un régimen de segunda línea, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), con la intención de capturar una mejor respuesta antes de la cirugía. Aquellos que son positivos para Her-2 inicialmente también recibirán TEC, pero la terapia posterior incluirá Trastuzumab (Herceptin), ya sea que respondan bien o no a TEC.