Studie neoadjuvantní chemoterapie rakoviny prsu (Neoadjuvant)

Neoadjuvantní chemoterapie se již léta používá k léčbě pacientek s karcinomem prsu, jejichž primární nádory jsou příliš velké na to, aby umožňovaly zachování prsu [1]. Zmenšení velikosti primárního nádoru neoadjuvantní chemoterapií umožnilo u velké části těchto případů použití lumpektomií místo mastektomií. V minulosti to bylo hlavním cílem neoadjuvantní chemoterapie u karcinomu prsu, ale v poslední době se zaměření změnilo a cíle se rozšířily [2] tak, aby zahrnovaly: 1- stanovení chemosenzitivity nádoru, aby mohla být následná chemoterapie odpovídajícím způsobem upravena . 2- pro prodloužení přežití bez onemocnění. 3- prodloužit přežití.

Doposud nedošlo při použití tohoto přístupu k žádnému konzistentnímu zlepšení přežití, ačkoli dvě nedávné studie naznačují, že by skutečně mohlo dojít ke zlepšení přežití [3, 4]. Existuje však konsenzus, že pacienti, kteří dostávají neoadjuvantní chemoterapii a dosáhnou „patologické CR“, což znamená, že v době definitivní resekce tumoru není nalezen žádný tumor, mají delší přežití [5–8]. Možná, že s aktivnější neoadjuvantní kombinací lze dosáhnout významně vyšší patologické CR, a tím dosáhnout delšího přežití.

Většina neoadjuvantních režimů, které se používaly v minulosti, zahrnovala pouze indukci 3–4 cykly režimu založeného na antracyklinech bez taxanu, po kterém následoval chirurgický zákrok a následně další chemoterapie. Začlenění docetaxelu po režimu založeném na antracyklinech (protokoly Aberdeen a NSABP-B27) [4, 9] však vedlo k lepší klinické odpovědi, následně k lepší konzervaci prsu a co je důležitější, ke zvýšení míry patologické kompletní odpovědi. Ve studii NSABP-B-27 bylo 2 411 pacientek s operabilním primárním karcinomem prsu náhodně rozděleno do jednoho ze tří léčebných ramen: a) čtyři cykly předoperační AC s následnou operací. b) čtyři cykly předoperační AC následované čtyřmi cykly předoperační docetaxelu (100 mg/m2 IV každé 3 týdny), nebo c) čtyři cykly AC následované operací a následně čtyřmi cykly pooperační docetaxelu. Ve srovnání se samotnou předoperační AC zvýšil předoperační AC následovaný předoperačním docetaxelem míru klinické kompletní odpovědi (40,1 % vs. 63,6 %; P < 0,001), celkovou míru klinické odpovědi (85,5 % vs. 90,7 %; P < 0,001), míra patologické kompletní odpovědi (13,7 % vs. 26,1 %; P < 0,001), a podíl pacientů s negativními uzlinami (50,8 % vs. 58,2 %; P < 0,001).

Zlepšení přežití bez relapsu bylo také pozorováno ve studiích NSABP-B-27 a Aberdeen. V poslední studii bylo také hlášeno zlepšení celkového přežití. Statisticky významné zlepšení celkového přežití nebylo dosud ve studii NSABP-B-27 pozorováno, ale pro lepší hodnocení dopadu zařazení Taxotere (Docetaxel) jako součásti neoadjuvantní strategie na celkovou přežití rakoviny prsu. Jedna podskupina pacientů ve studii NSABP-B-27 měla v retrospektivní analýze největší prospěch. To byla skupina, která dosáhla částečné klinické odpovědi po prvních čtyřech cyklech AC a která dostala čtyři další cykly docetaxelu. Těžili z delšího přežití bez onemocnění.

V jiné neoadjuvantní studii provedené v MD Anderson Cancer Center byli pacienti s patologickou odpovědí, ale s reziduálními nádory > 1 cm, randomizováni k pooperační chemoterapii na základě jejich odpovědi na předoperační chemoterapii. U pacientů, u kterých došlo ke změně chemoterapie, došlo k delšímu přežití.

Přehled neoadjuvantních studií ukazuje, že nejlepší výsledky mají ti s vyšším počtem předoperačních cyklů chemoterapie. Domníváme se, že dalším krokem by měl být vývoj předoperačního kombinovaného chemoterapeutického režimu, který zajistí nejvyšší patologickou kompletní odpověď a nejvyšší negativní stav lymfatických uzlin.

V naší studii navrhujeme: 1- začlenit docetaxel jako součást indukčního neoadjuvantního režimu u všech pacientů. 2- upravit režim neoadjuvantní chemoterapie podle předoperační odpovědi, jak je posouzeno pomocí MRI tak, aby pacienti, jejichž maximální odpověď po prvních čtyřech cyklech kombinace antracyklin-docetaxel byla částečná remise nebo méně, dostali čtyři cykly ne zkříženě rezistentní režim. 3- prodloužit dobu neoadjuvantní předoperační chemoterapie na celkem osm cyklů. 4- dokončit neoadjuvantní chemoterapii před operací, aby se zvýšila šance na patologickou CR. 5- zařadit Trastuzumab (Herceptin) jako součást neoadjuvantní léčby u pacientů, kteří jsou Her-2 pozitivní.

Bude testována kombinace odvozená ze zavedeného režimu TAC (Taxotere, Adriamycin, Cyklofosfamid), která však využívá Epirubicin, méně kardiotoxický analog doxorubicinu (Adriamycin). Těm Her-2 negativním pacientům, jejichž odpověď na první 4 cykly indukční TEC je menší než úplná remise, bude léčba změněna na režim druhé linie, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), se záměrem zachytit lepší odpověď před operací. Ti, kteří jsou pozitivní na Her-2, dostanou zpočátku také TEC, ale následná terapie bude zahrnovat trastuzumab (Herceptin), ať už reagují dobře nebo ne na TEC.