Undersøgelse af neoadjuverende kemoterapi af brystkræft (Neoadjuvant)

Neoadjuverende kemoterapi er blevet brugt i årevis til at behandle patienter med brystkræft, hvis primære tumorer er for store til at tillade brystkonserveringskirurgi [1]. Reduktion i størrelsen af ​​den primære tumor med neoadjuverende kemoterapi har muliggjort brugen af ​​lumpektomier i stedet for mastektomier i en stor del af disse tilfælde. Tidligere var dette hovedformålet med neoadjuverende kemoterapi til brystkræft, men for nylig har fokus ændret sig, og målene er udvidet [2] til at omfatte: 1- Bestemmelse af tumorens kemosensitivitet, så efterfølgende kemoterapi kan modificeres i overensstemmelse hermed . 2- for at forlænge sygdomsfri overlevelse. 3- for at forlænge overlevelse.

Hidtil har der ikke været nogen konsekvent forbedring i overlevelse ved at bruge denne tilgang, selvom to nyere undersøgelser tyder på, at en overlevelsesfordel faktisk kan forekomme[3, 4]. Der er dog konsensus om, at patienter, der modtager neoadjuverende kemoterapi, og som opnår en "patologisk CR", hvilket betyder, at der ikke findes nogen tumor på tidspunktet for definitiv tumorresektion, har oplevet længere overlevelse[5-8]. Måske kan der med en mere aktiv neoadjuverende kombination opnås en signifikant højere patologisk CR-rate og dermed længere overlevelse.

De fleste neoadjuverende regimer, der har været brugt tidligere, har kun inkluderet induktion med 3-4 forløb af et antracyklinbaseret regime uden Taxane, efterfulgt af operation og efterfølgende kemoterapi. Imidlertid førte inkorporeringen af ​​docetaxel efter et antracyklin-baseret regime (Aberdeen- og NSABP-B27-protokoller) [4, 9] til bedre klinisk respons, efterfølgende til bedre brystkonservering og endnu vigtigere, en stigning i den patologiske fuldstændige responsrate. I NSABP-B-27-studiet blev 2.411 patienter med operabel primær brystcancer tilfældigt tildelt en af ​​tre behandlingsarme: a) fire cyklusser med præoperativ AC efterfulgt af kirurgi. b) fire cyklusser med præoperativ AC efterfulgt af fire cyklusser med præoperativ docetaxel (100 mg/m2 IV hver 3. uge), eller c) fire cykler med AC efterfulgt af kirurgi og efterfølgende fire cykler med postoperativ docetaxel. Sammenlignet med præoperativ AC alene øgede præoperativ AC efterfulgt af præoperativ docetaxel den kliniske fuldstændige responsrate (40,1 % v 63,6 %; P < 0,001), den samlede kliniske responsrate (85,5 % v 90,7 %; P < 0,001), patologisk fuldstændig responsrate (13,7 % mod 26,1 %; P < 0,001), og andelen af ​​patienter med negative knuder (50,8 % v 58,2 %; P < 0,001).

Forbedring af tilbagefaldsfri overlevelse er også blevet observeret i NSABP-B-27 og Aberdeen forsøgene. I sidstnævnte forsøg er der også rapporteret forbedringer i den samlede overlevelse. En statistisk signifikant forbedring af den samlede overlevelse er endnu ikke observeret i NSABP-B-27-studiet, men en længere opfølgning af denne undersøgelse er påkrævet for bedre at kunne evaluere virkningen af ​​at inkludere Taxotere (Docetaxel) som en del af den neoadjuvante strategi på den samlede overlevelse af brystkræft. En undergruppe af patienter i NSABP-B-27-studiet viste sig i en retrospektiv analyse at gavne mest. Dette var gruppen, der opnåede et klinisk delvist respons efter de første fire kure med AC, og som modtog fire yderligere forløb med Docetaxel. De nød godt af en længere sygdomsfri overlevelse.

I et andet neoadjuverende forsøg udført på MD Anderson Cancer Center blev patienter med en patologisk respons, men med resterende tumorer >1 cm, randomiseret til at modtage postoperativ kemoterapi baseret på deres respons på præoperativ kemoterapi. De patienter, der havde en ændring i deres kemoterapi, oplevede en længere overlevelse.

En gennemgang af neoadjuverende forsøg viser, at dem med det højeste antal præoperations kemoterapiforløb har de bedste resultater. Vi mener, at det næste skridt bør være udviklingen af ​​et præoperativt kombinationskemoterapeutisk regime, som giver den højeste patologiske fuldstændige responsrate og den højeste lymfeknude-negative status.

I vores undersøgelse foreslår vi at: 1- inkorporere Docetaxel som en del af induktions neoadjuverende regime i alle patienter. 2- skræddersy det neoadjuverende kemoterapiregime i henhold til det præoperative respons vurderet ved MR, således at patienter, hvis maksimale respons efter de første fire forløb af en antracyklin-docetaxel-baseret kombination, er en delvis remission eller mindre, vil modtage fire forløb af en ikke- krydsresistent regime. 3- forlænge varigheden af ​​neoadjuverende præoperativ kemoterapi til i alt otte forløb. 4- færdiggør den neoadjuverende kemoterapi før operationen, så chancerne for en patologisk CR øges. 5- inkluderer Trastuzumab (Herceptin) som en del af den neoadjuverende behandling hos patienter, der er Her-2 positive.

En kombination afledt af det etablerede TAC (Taxotere, Adriamycin, Cyclophosphamid) regime, men som bruger Epirubicin, en mindre kardiotoksisk analog af Doxorubicin (Adriamycin), vil blive testet. De Her-2-negative patienter, hvis respons på de første 4 induktionsforløb TEC er mindre end en fuldstændig remission, vil få deres behandling ændret til en anden linie-kur, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX") med den hensigt at indfange en bedre respons før operationen. De, der er Her-2-positive, vil i begyndelsen også modtage TEC, men efterfølgende behandling vil omfatte Trastuzumab (Herceptin), uanset om de reagerer godt eller ej på TEC.