Badanie neoadiuwantowej chemioterapii raka piersi (Neoadjuvant)

Chemioterapia neoadjuwantowa jest stosowana od lat w leczeniu chorych na raka piersi, u których guz pierwotny jest zbyt duży, aby umożliwić operację oszczędzającą pierś [1]. Zmniejszenie rozmiaru guza pierwotnego za pomocą chemioterapii neoadiuwantowej umożliwiło zastosowanie lumpektomii zamiast mastektomii w dużej części tych przypadków. W przeszłości był to główny cel chemioterapii neoadjuwantowej w raku piersi, ale ostatnio zmienił się punkt ciężkości i cele rozszerzyły się [2], obejmując: 1- określenie chemiowrażliwości guza, aby można było odpowiednio zmodyfikować kolejną chemioterapię . 2- aby przedłużyć przeżycie wolne od choroby. 3- aby przedłużyć przeżycie.

Jak dotąd nie zaobserwowano spójnej poprawy przeżycia przy zastosowaniu tego podejścia, chociaż dwa ostatnie badania sugerują, że faktycznie może wystąpić korzyść w zakresie przeżycia [3, 4]. Panuje jednak zgoda co do tego, że pacjenci otrzymujący chemioterapię neoadiuwantową, u których uzyskano „patologiczną CR”, co oznacza, że ​​w czasie ostatecznej resekcji guza nie wykryto guza, mają dłuższe przeżycie [5-8]. Być może dzięki bardziej aktywnej kombinacji neoadjuwantowej można uzyskać znacznie wyższy odsetek patologicznej CR, a tym samym dłuższe przeżycie.

Większość schematów leczenia neoadiuwantowego, które były stosowane w przeszłości, obejmowała jedynie indukcję z 3-4 kursami schematu opartego na antracyklinach bez taksanu, po którym następowała operacja i dalsza chemioterapia. Jednak włączenie docetakselu po schemacie opartym na antracyklinach (protokoły Aberdeen i NSABP-B27) [4, 9] doprowadziło do lepszej odpowiedzi klinicznej, w konsekwencji do lepszej ochrony piersi i, co ważniejsze, zwiększenia odsetka patologicznych odpowiedzi całkowitych. W badaniu NSABP-B-27 2411 pacjentek z operacyjnym pierwotnym rakiem piersi zostało losowo przydzielonych do jednej z trzech grup leczenia: a) cztery cykle przedoperacyjnego AC, po których nastąpiła operacja. b) cztery cykle przedoperacyjnego AC, a następnie cztery cykle przedoperacyjnego docetakselu (100 mg/m2 i.v. co 3 tygodnie) lub c) cztery cykle AC, po których następuje operacja, a następnie cztery cykle pooperacyjne docetakselu. W porównaniu z samym przedoperacyjnym AC, przedoperacyjny AC, a następnie przedoperacyjny docetaksel zwiększył odsetek całkowitej odpowiedzi klinicznej (40,1% vs 63,6%; p < 0,001), ogólny odsetek odpowiedzi klinicznych (85,5% vs 90,7%; p < 0,001), odsetek całkowitych odpowiedzi patologicznych (13,7% vs 26,1%; p < 0,001), oraz odsetek pacjentów z ujemnymi węzłami chłonnymi (50,8% vs 58,2%; p < 0,001).

W badaniach NSABP-B-27 i Aberdeen zaobserwowano również poprawę przeżycia wolnego od nawrotów. W tym ostatnim badaniu odnotowano również poprawę całkowitego czasu przeżycia. W badaniu NSABP-B-27 nie zaobserwowano jeszcze statystycznie istotnej poprawy przeżycia całkowitego, ale konieczna jest dłuższa obserwacja tego badania, aby lepiej ocenić wpływ włączenia Taxotere (Docetaksel) jako części strategii neoadjuwantowej na ogólną przeżycie raka piersi. W analizie retrospektywnej stwierdzono, że jedna podgrupa pacjentów w badaniu NSABP-B-27 odniosła największe korzyści. Była to grupa, która uzyskała częściową odpowiedź kliniczną po pierwszych czterech kursach AC i która otrzymała cztery dodatkowe kursy Docetakselu. Skorzystali z dłuższego przeżycia wolnego od choroby.

W innym badaniu neoadjuwantowym przeprowadzonym w MD Anderson Cancer Center pacjenci z odpowiedzią patologiczną, ale z resztkowym guzem >1 cm zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej chemioterapię pooperacyjną na podstawie odpowiedzi na chemioterapię przedoperacyjną. Ci pacjenci, u których nastąpiła zmiana chemioterapii, przeżywali dłużej.

Przegląd badań neoadjuwantowych pokazuje, że te z większą liczbą kursów chemioterapii przedoperacyjnej mają najlepsze wyniki. Uważamy, że następnym krokiem powinno być opracowanie przedoperacyjnego schematu chemioterapii skojarzonej, który zapewnia najwyższy odsetek całkowitych odpowiedzi patologicznych i najwyższy status ujemnych węzłów chłonnych.

W naszym badaniu proponujemy: 1- włączenie Docetakselu jako części schematu indukcji neoadjuwantowej u wszystkich pacjentów. 2- dostosować schemat chemioterapii neoadjuwantowej zgodnie z przedoperacyjną odpowiedzią ocenianą na podstawie MRI, tak aby pacjenci, u których maksymalna odpowiedź po pierwszych czterech cyklach leczenia skojarzonego antracykliną i docetakselem była częściową remisją lub mniejszą, otrzymali cztery kursy nie- schemat oporności krzyżowej. 3- wydłużyć czas trwania przedoperacyjnej chemioterapii neoadiuwantowej do łącznie ośmiu kursów. 4- dokończyć chemioterapię neoadiuwantową przed operacją, aby zwiększyć szanse na patologiczną CR. 5- włączyć Trastuzumab (Herceptin) jako część leczenia neoadiuwantowego u pacjentów z Her-2 dodatnim.

Testowana będzie kombinacja wywodząca się z ustalonego schematu TAC (Taxotere, Adriamycin, Cyclophosphamide), ale wykorzystująca epirubicynę, mniej kardiotoksyczny analog doksorubicyny (adriamycyny). U pacjentów Her-2-ujemnych, u których odpowiedź na pierwsze 4 cykle indukcyjnej TEC jest mniejsza niż całkowita remisja, zmieni się leczenie na schemat drugiego rzutu, Navelbine-Avastin-Xeloda („NAX”), z zamiarem wychwytywania lepszą reakcję przed operacją. Ci, którzy są Her-2 dodatni, początkowo również otrzymają TEC, ale późniejsza terapia będzie obejmować Trastuzumab (Herceptin), niezależnie od tego, czy zareagują dobrze, czy nie na TEC.