Studie van neoadjuvante chemotherapie bij borstkanker (Neoadjuvant)

Neoadjuvante chemotherapie wordt al jaren gebruikt voor de behandeling van patiënten met borstkanker bij wie de primaire tumoren te groot zijn voor borstsparende chirurgie [1]. Verkleining van de primaire tumor met neoadjuvante chemotherapie heeft het gebruik van lumpectomieën in plaats van borstamputaties in een groot deel van deze gevallen mogelijk gemaakt. In het verleden was dit het belangrijkste doel van neoadjuvante chemotherapie voor borstkanker, maar meer recentelijk is de focus veranderd en zijn de doelen uitgebreid [2] met: 1- bepaling van de chemosensitiviteit van de tumor zodat daaropvolgende chemotherapie dienovereenkomstig kan worden aangepast . 2- om de ziektevrije overleving te verlengen. 3- om de overleving te verlengen.

Tot nu toe is er met deze aanpak geen consistente verbetering in overleving geweest, hoewel twee recente onderzoeken suggereren dat er daadwerkelijk een overlevingsvoordeel zou kunnen optreden[3, 4]. Er is echter consensus dat patiënten die neoadjuvante chemotherapie krijgen en die een "pathologische CR" bereiken, wat betekent dat er geen tumor wordt gevonden op het moment van definitieve tumorresectie, een langere overleving hebben ervaren [5-8]. Wellicht kan met een actievere neoadjuvante combinatie een significant hoger pathologisch CR-percentage worden verkregen, en daarmee een langere overleving.

De meeste neoadjuvante regimes die in het verleden zijn gebruikt, omvatten alleen inductie met 3-4 kuren van een op anthracycline gebaseerd regime zonder taxaan, gevolgd door chirurgie en daaropvolgende chemotherapie. De opname van docetaxel na een op anthracycline gebaseerd regime (Aberdeen- en NSABP-B27-protocollen) [4, 9] leidde echter tot een betere klinische respons, vervolgens tot betere borstconservering en, nog belangrijker, een toename van de pathologische volledige respons. In de NSABP-B-27-studie werden 2.411 patiënten met operabele primaire borstkanker willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingsarmen: a) vier cycli van preoperatieve AC gevolgd door chirurgie. b) vier cycli preoperatief AC gevolgd door vier cycli preoperatief docetaxel (100 mg/m2 IV elke 3 weken), of c) vier cycli AC gevolgd door chirurgie en vervolgens vier cycli postoperatief docetaxel. Vergeleken met preoperatieve AC alleen verhoogde preoperatieve AC gevolgd door preoperatieve docetaxel de klinische volledige respons (40,1% versus 63,6%; p < 0,001), de totale klinische respons (85,5% versus 90,7%; p < 0,001), de pathologische volledige respons (13,7% versus 26,1%; p < 0,001), en het percentage patiënten met negatieve klieren (50,8% versus 58,2%; p < 0,001).

Verbetering van de terugvalvrije overleving is ook waargenomen in de onderzoeken NSABP-B-27 en Aberdeen. In de laatstgenoemde studie is ook een verbetering van de algehele overleving gemeld. Er is nog geen statistisch significante verbetering van de algehele overleving waargenomen in de NSABP-B-27-studie, maar een langere follow-up van deze studie is vereist om de impact van het opnemen van Taxotere (docetaxel) als onderdeel van de neoadjuvante strategie op de algehele overleving beter te evalueren. overleving van borstkanker. Een subgroep van patiënten in de NSABP-B-27-studie bleek in een retrospectieve analyse het meest te profiteren. Dit was de groep die een klinische gedeeltelijke respons bereikte na de eerste vier kuren AC en die vier extra docetaxelkuren kregen. Ze profiteerden van een langere ziektevrije overleving.

In een andere neoadjuvante studie, uitgevoerd in het MD Anderson Cancer Center, werden patiënten met een pathologische respons maar met resterende tumoren >1 cm gerandomiseerd om postoperatieve chemotherapie te krijgen op basis van hun respons op preoperatieve chemotherapie. Die patiënten die een verandering in hun chemotherapie hadden, ervoeren een langere overleving.

Een overzicht van neoadjuvante onderzoeken toont aan dat degenen met het hoogste aantal preoperatieve chemotherapiekuren de beste resultaten hebben. Wij zijn van mening dat de volgende stap de ontwikkeling zou moeten zijn van een preoperatief gecombineerd chemotherapeutisch regime dat de hoogste pathologische volledige respons en de hoogste lymfekliernegatieve status oplevert.

In onze studie stellen we voor om: 1- Docetaxel op te nemen als onderdeel van het neoadjuvante inductieregime bij alle patiënten. 2- pas het neoadjuvante chemotherapieregime aan volgens de preoperatieve respons zoals beoordeeld door MRI, zodat patiënten bij wie de maximale respons na de eerste vier kuren van een op anthracycline-docetaxel gebaseerde combinatie een gedeeltelijke remissie of minder is, vier kuren van een niet- kruisresistent regime. 3- verleng de duur van neoadjuvante preoperatieve chemotherapie tot in totaal acht kuren. 4- voltooi de neoadjuvante chemotherapie vóór de operatie, zodat de kans op een pathologische CR groter wordt. 5- neem Trastuzumab (Herceptin) op als onderdeel van de neoadjuvante behandeling bij patiënten die Her-2-positief zijn.

Er zal een combinatie worden getest die is afgeleid van het gevestigde TAC-regime (Taxotere, Adriamycin, Cyclofosfamide), maar dat epirubicine gebruikt, een minder cardiotoxisch analoog van doxorubicine (Adriamycin). Die Her-2-negatieve patiënten bij wie de respons op de eerste 4 kuren van inductie-TEC minder dan een volledige remissie is, zullen hun behandeling laten veranderen naar een tweedelijnsregime, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), met de bedoeling om een betere respons voorafgaand aan de operatie. Degenen die Her-2-positief zijn, zullen in eerste instantie ook TEC krijgen, maar de daaropvolgende therapie zal Trastuzumab (Herceptin) bevatten, of ze nu goed reageren of niet op TEC.