Estudo da Quimioterapia Neoadjuvante do Câncer de Mama (Neoadjuvant)

A quimioterapia neoadjuvante tem sido usada há anos para tratar pacientes com câncer de mama cujos tumores primários são muito grandes para permitir a cirurgia de conservação da mama [1]. A redução do tamanho do tumor primário com quimioterapia neoadjuvante possibilitou o uso de lumpectomias em vez de mastectomias em grande parte desses casos. No passado, este era o principal objetivo da quimioterapia neoadjuvante para câncer de mama, mas mais recentemente o foco mudou e os objetivos se expandiram [2] para incluir: 1- determinação da quimiossensibilidade do tumor para que a quimioterapia subsequente possa ser modificada de acordo . 2- para prolongar a sobrevida livre de doença. 3- para prolongar a sobrevida.

Até agora não houve melhora consistente na sobrevida usando esta abordagem, embora dois estudos recentes sugiram que um benefício de sobrevida pode realmente ocorrer [3, 4]. No entanto, há um consenso de que os pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante e atingem uma "RC patológica", o que significa que nenhum tumor é encontrado no momento da ressecção definitiva do tumor, tiveram uma sobrevida mais longa [5-8]. Talvez com uma combinação neoadjuvante mais ativa, uma taxa significativamente maior de RC patológica possa ser obtida e, portanto, uma sobrevida mais longa.

A maioria dos esquemas neoadjuvantes que foram usados ​​no passado incluíam apenas indução com 3-4 ciclos de um regime baseado em antraciclina sem taxano, seguido de cirurgia e subsequente quimioterapia. No entanto, a incorporação de docetaxel após um regime baseado em antraciclina (protocolos Aberdeen e NSABP-B27) [4, 9] levou a uma melhor resposta clínica, subsequentemente a uma melhor conservação da mama e, mais importante, a um aumento na taxa de resposta patológica completa. No estudo NSABP-B-27, 2.411 pacientes com câncer de mama primário operável foram aleatoriamente designados para um dos três grupos de tratamento: a) quatro ciclos de AC pré-operatório seguido de cirurgia. b) quatro ciclos de AC pré-operatórios seguidos de quatro ciclos de docetaxel pré-operatório (100 mg/m2 IV a cada 3 semanas), ou c) quatro ciclos de AC seguidos de cirurgia e posteriormente quatro ciclos de docetaxel pós-operatório. Em comparação com AC pré-operatório sozinho, AC pré-operatório seguido de docetaxel pré-operatório aumentou a taxa de resposta clínica completa (40,1% v 63,6%; P < 0,001), a taxa de resposta clínica geral (85,5% v 90,7%; P < 0,001), a taxa de resposta patológica completa (13,7% v 26,1%; P < 0,001), e a proporção de pacientes com linfonodos negativos (50,8% v 58,2%; P < 0,001).

A melhora da sobrevida livre de recaída também foi observada nos ensaios NSABP-B-27 e Aberdeen. Neste último estudo, também foi relatada melhora na sobrevida global. Uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida global ainda não foi observada no estudo NSABP-B-27, mas é necessário um acompanhamento mais longo deste estudo para avaliar melhor o impacto da inclusão de Taxotere (Docetaxel) como parte da estratégia neoadjuvante em geral sobrevivência do câncer de mama. Um subgrupo de pacientes no estudo NSABP-B-27 foi encontrado em uma análise retrospectiva para se beneficiar mais. Este foi o grupo que alcançou uma resposta clínica parcial após os primeiros quatro cursos de AC e que recebeu quatro cursos adicionais de Docetaxel. Eles se beneficiaram de uma sobrevida livre de doença mais longa.

Em outro estudo neoadjuvante realizado no MD Anderson Cancer Center, pacientes com resposta patológica, mas com tumores residuais >1 cm, foram randomizados para receber quimioterapia pós-operatória com base em sua resposta à quimioterapia pré-operatória. Aqueles pacientes que tiveram uma mudança em sua quimioterapia experimentaram uma sobrevida mais longa.

Uma revisão dos ensaios neoadjuvantes mostra que aqueles com maior número de ciclos de quimioterapia pré-operatória apresentam os melhores resultados. Achamos que o próximo passo deve ser o desenvolvimento de um regime quimioterapêutico combinado pré-operatório que proporcione a maior taxa de resposta patológica completa e o maior estado negativo de linfonodos.

Em nosso estudo propomos: 1- incorporar o Docetaxel como parte do regime de indução neoadjuvante em todos os pacientes. 2- adaptar o regime de quimioterapia neoadjuvante de acordo com a resposta pré-operatória avaliada por ressonância magnética, de modo que os pacientes cuja resposta máxima após os primeiros quatro ciclos de uma combinação baseada em antraciclina-docetaxel seja uma remissão parcial ou menos, recebam quatro ciclos de um não- regime de resistência cruzada. 3- prolongar a duração da quimioterapia neoadjuvante pré-operatória para um total de oito ciclos. 4- completar a quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia para aumentar as chances de uma RC patológica. 5- incluir Trastuzumabe (Herceptin) como parte do tratamento neoadjuvante em pacientes Her-2 positivos.

Será testada uma combinação derivada do esquema estabelecido de TAC (Taxotere, Adriamicina, Ciclofosfamida), mas que usa Epirrubicina, um análogo menos cardiotóxico da Doxorrubicina (Adriamicina). Aqueles pacientes Her-2 negativos cuja resposta aos primeiros 4 ciclos de indução TEC for inferior a uma remissão completa, terão seu tratamento alterado para um regime de segunda linha, Navelbine-Avastin-Xeloda ("NAX"), com a intenção de capturar uma melhor resposta antes da cirurgia. Aqueles que são Her-2 positivos inicialmente também receberão TEC, mas a terapia subsequente incluirá Trastuzumab (Herceptin), independentemente de responderem bem ou não ao TEC.