Ventilation oscillatoire à haute fréquence associée à l'oxyde nitrique inhalé chez les enfants

L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (AHRF) est une cause fréquente d'admission et complique l'évolution des enfants gravement malades. Le taux de mortalité est encore élevé, principalement lorsque le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) évolue.

La prise en charge clinique de l'AHRF est essentiellement de soutien et comprend le contrôle des infections sous-jacentes, l'équilibre hydrique et l'état hémodynamique, un soutien nutritionnel et une ventilation mécanique protectrice optimisée4,5,6. Les stratégies ventilatoires doivent viser à minimiser les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI), à éliminer la toxicité de l'oxygène et à contrôler l'inflammation pulmonaire. De plus, lorsque l'hypoxémie persiste, des traitements supplémentaires peuvent être mis en place, tels que le monoxyde d'azote inhalé (iNO) et la ventilation oscillatoire à haute fréquence (HFOV).

Récemment, nous avons démontré qu'un traitement précoce avec iNO associé à une ventilation mécanique conventionnelle protectrice (CMV) entraîne une amélioration aiguë et durable de l'oxygénation, avec une réduction plus précoce des réglages du ventilateur associés à un risque élevé de VILI et de toxicité de l'oxygène ; cela pourrait contribuer à réduire le taux de mortalité chez les enfants atteints de SDRA.

Cependant, de nombreuses études n'ont donné aucune valeur à la thérapie iNO en raison d'un manque d'impact sur le taux de mortalité. Malgré cela, il faut considérer que l'amélioration de l'oxygénation favorisée par l'inhalation de NO peut être utile comme thérapie de secours. En outre, il est connu que la réactivité à iNO peut être influencée de manière significative en appliquant une pression positive et expiratoire (PEP) suffisante, car cela semble recruter des alvéoles supplémentaires pour les échanges gazeux. En ce sens, le HFOV est très attractif car l'application d'une pression moyenne constante dans les voies respiratoires maintient un « poumon ouvert » et optimise le recrutement pulmonaire ; cela pourrait maximiser les effets iNO.

Deux études expérimentales ont montré une augmentation des effets iNO lorsque le gaz était utilisé avec le HFOV. Chez les adultes SDRA, les auteurs ont étudié cette association et ont démontré une amélioration de l'oxygénation avec une réduction significative de la FiO2, probablement en raison du degré de recrutement alvéolaire pendant le HFOV, ce qui peut augmenter la quantité d'interface alvéolaire/capillaire disponible sur laquelle iNO peut agir.

En pédiatrie, il existe une étude associant iNO et HFOV chez des nouveau-nés atteints d'hypertension pulmonaire persistante sévère qui a conclu que l'association est souvent plus efficace que chaque traitement seul23. Après la période néonatale, une analyse rétrospective (post hoc) des données d'un essai contrôlé randomisé multicentrique sur les effets de l'iNO dans le traitement de l'AHRF a conclu que la combinaison de HFOV avec iNO entraîne une plus grande amélioration de l'oxygénation que l'une ou l'autre stratégie de traitement seule.

Par conséquent, la question du rôle potentiel de l'association entre la thérapie iNO et le HFOV chez les enfants AHRF est toujours ouverte et reste à définir. Notre hypothèse est que l'association entre le traitement iNO précoce et le HFOV améliore l'oxygénation de manière plus constante et plus longue que l'association du gaz avec une ventilation mécanique conventionnelle protectrice.

Le but de cette étude était d'analyser les effets du HFOV sur les indices d'oxygénation chez les enfants AHRF sous traitement CMV et iNO.