Détermination d'un seuil de charge virale pour le traitement du cytomégalovirus (CMV)

Contexte et justification de l'étude

Chez les greffés infectés par le CMV, le risque de développer une maladie à CMV est directement proportionnel à la charge virale de l'ADN du CMV. Historiquement, au Royal Free, Hampstead, les patients recevaient un traitement préventif sur la base de deux résultats PCR CMV positifs consécutifs détectés par une technique PCR qualitative. Avec l'introduction de la PCR en temps réel, utilisant une sonde Taqman et le thermocycleur ABI7700, il est possible d'obtenir des résultats rapides et sensibles de charge virale sur des échantillons cliniques avec une limite inférieure de détection de 200 copies/ml. Ainsi, les données de charge virale peuvent être intégrées dans la prise en charge clinique du patient.

D'après nos données d'histoire naturelle, il a été démontré que les patients atteints d'une maladie à CMV avaient une charge PCR CMV allant de 14 000 à 203 millions (médiane 175 500). La limite inférieure des limites de confiance à 95 % de cette distribution était de 37 000 copies/ml et nous avons cherché à initier le traitement à temps pour empêcher que la charge virale du CMV n'atteigne cette valeur. Pour donner une marge de sécurité, compte tenu du temps de doublement moyen du CMV sur 1 jour et du moment du prélèvement bihebdomadaire, nous avons donc recommandé d'administrer un traitement préventif dès que la charge virale dépasse 3 000 copies/ml. Dans le passé, tous les patients avec une charge PCR CMV comprise entre 200 et 3 000 copies/ml recevaient un traitement préventif car le test PCR précédent ne donnait pas de résultat quantitatif. Comme le traitement est associé à des effets secondaires tels que la neutropénie (ganciclovir) et l'insuffisance rénale (foscarnet), il serait préférable d'éviter autant que possible une exposition inutile. Cette étude vise à déterminer : a) si les patients dont les résultats de charge virale sont « bas » (entre 200 et 3 000 copies/ml) peuvent être suivis plutôt qu'un traitement préventif par valganciclovir, ganciclovir et/ou foscarnet ; b) si les patients dont les résultats de charge virale sont « élevés » (supérieurs à 3 000 copies/ml) pourraient arrêter le traitement préventif plus tôt, maximisant ainsi les avantages du traitement et minimisant ses risques.

Objectifs

Objectifs principaux

1. Définir le nombre de patients du groupe A avec un faible niveau de réactivation du CMV qui développent ensuite une charge virale supérieure à 3000 copies/ml.
2. Définir le nombre de patients du groupe B qui développent un deuxième épisode de charge virale supérieure à 3 000 copies/ml après l'arrêt du traitement aux seuils de charge virale définis.

Objectifs secondaires

1. Définir la durée du traitement antiviral nécessaire pour traiter la virémie à CMV.
2. Enregistrer le taux d'augmentation de la charge virale avant de commencer le traitement préventif.
3. Corréler les charges virales avec la fonction immunitaire spécifique du CMV.