Determinación de un umbral de carga viral para el tratamiento del citomegalovirus (CMV)

Antecedentes y justificación del estudio

En los receptores de trasplantes con infección por CMV, el riesgo de desarrollar la enfermedad por CMV es directamente proporcional a la carga viral del ADN del CMV. Históricamente, en The Royal Free, Hampstead, los pacientes recibían terapia preventiva sobre la base de dos resultados positivos consecutivos de PCR para CMV detectados mediante una técnica de PCR cualitativa. Con la introducción de la PCR en tiempo real, utilizando una sonda Taqman y el termociclador ABI7700, es posible obtener resultados rápidos y sensibles de carga viral en muestras clínicas con un límite inferior de detección de 200 copias/ml. Así, los datos de carga viral pueden incorporarse al manejo clínico del paciente.

A partir de nuestros datos de historia natural, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad por CMV tenían una carga de PCR de CMV que oscilaba entre 14 000 y 203 millones (mediana de 175 500). El límite inferior de los límites de confianza del 95 % de esta distribución fue de 37 000 copias/ml y el objetivo era iniciar el tratamiento a tiempo para evitar que la carga viral del CMV alcanzara este valor. Para dar un margen de seguridad, teniendo en cuenta el tiempo de duplicación promedio de 1 día de CMV y el momento de la toma de muestras dos veces por semana, recomendamos que se administre una terapia preventiva una vez que la carga viral aumente por encima de 3000 copias/ml. En el pasado, todos los pacientes con una carga de PCR de CMV entre 200 y 3000 copias/ml recibieron tratamiento preventivo porque el ensayo de PCR anterior no dio un resultado cuantitativo. Dado que el tratamiento está asociado con efectos secundarios como neutropenia (ganciclovir) e insuficiencia renal (foscarnet), sería preferible evitar la exposición innecesaria cuando sea posible. Este estudio pretende determinar: a) si aquellos pacientes con resultados de carga viral de 'bajo nivel' (entre 200 y 3.000 copias/ml) podrían ser monitorizados frente a iniciar terapia preventiva con valganciclovir, ganciclovir y/o foscarnet; b) si aquellos pacientes con resultados de carga viral de 'nivel alto' (por encima de 3.000 copias/ml) podrían interrumpir antes la terapia preventiva, maximizando así los beneficios de la terapia y minimizando sus riesgos.

Objetivos

Objetivos principales

1. Definir el número de pacientes del Grupo A con bajo nivel de reactivación del CMV que posteriormente desarrollan una carga viral superior a 3000 copias/ml.
2. Definir el número de pacientes del Grupo B que desarrollan un segundo episodio de una carga viral superior a 3000 copias/ml después de suspender el tratamiento en los puntos de corte definidos para la carga viral.

Objetivos secundarios

1. Definir la duración de la terapia antiviral necesaria para tratar la viremia por CMV.
2. Para registrar la tasa de aumento de la carga viral antes de iniciar la terapia preventiva.
3. Para correlacionar las cargas virales con la función inmune específica de CMV.