Dissection axillaire basée sur le résultat histologique du ganglion sentinelle, chez les patientes atteintes d'un cancer du sein

Les ganglions lymphatiques axillaires représentent le site le plus fréquent de métastases du carcinome du sein. Dans des études antérieures, il a été montré que le processus de métastase aux ganglions axillaires se déroule de manière ordonnée et progressive du niveau I au niveau II et au niveau III et qu'un événement « saltatoire » de métastase représente un événement rare décrit dans seulement 2 à 6 % des cas.

Le risque de métastase est directement corrélé à la taille de la tumeur primitive. Lorsqu'il est inférieur à 1 cm de diamètre, le risque de métastase est d'environ 10 % ; lorsqu'il mesure plus de 5 cm de diamètre, le risque augmente à plus de 70 %.

L'atteinte des ganglions axillaires par les métastases constitue aujourd'hui le facteur pronostique le plus important du cancer du sein. L'invasion massive est très certainement associée à un mauvais résultat et, par conséquent, l'information que peut fournir le statut des ganglions lymphatiques est indispensable pour l'administration de thérapies appropriées dans la période postopératoire. Néanmoins, dans les cas où les ganglions se révèlent exempts de métastases, le curage axillaire est un traitement inutile qui peut s'avérer néfaste si l'on considère toutes les complications possibles à court et à long terme.

Actuellement, il n'existe aucune modalité de diagnostic capable de fournir une stadification préopératoire précise des ganglions lymphatiques. Cette information ne peut être obtenue que par un examen histologique de tous les ganglions lymphatiques après dissection axillaire complète.

Le traitement standard du cancer du sein opérable consiste aujourd'hui toujours en la dissection des ganglions axillaires, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée pour la résection de la tumeur primitive, c'est-à-dire conservatrice ou démolitive. Cela se traduit non seulement par une dépense importante de ressources (interventions chirurgicales plus longues sous anesthésie générale), mais surtout par un risque accru de complications (lymphœdème et limitations fonctionnelles du membre atteint) pour le patient, secondaire à une intervention plus agressive sur l'aisselle.

Une méthode utilisant la lymphoscintigraphie préopératoire et l'utilisation peropératoire d'une sonde à rayons gamma afin d'évaluer la possibilité de métastases dans le premier ganglion axillaire, c'est-à-dire le "ganglion sentinelle", a récemment été mise en pratique dans notre institut. Cette méthode, qui dans sa première partie consiste en l'administration sous-cutanée ou péritumorale d'un colloïde d'albumine humaine radiomarqué (99Tc) (voir rubrique méthodes), a permis l'isolement et l'excision du ganglion sentinelle à l'aide de la sonde gamma en 98,8% des cas.

Dans le cas où cette procédure s'avérerait hautement prévisible pour le résultat du patient, de nombreuses lymphadénectomies axillaires pourraient être évitées et, par conséquent, de nombreuses complications associées à une intervention aussi agressive.

Une étude de première phase a évalué 238 patientes atteintes d'un cancer du sein qui seraient candidates à une dissection axillaire complète. Les patients atteints d'un carcinome intracanalaire, les candidats à une chimiothérapie primaire, ceux diagnostiqués pendant la grossesse ou l'allaitement, et ceux ayant des tumeurs de taille inférieure à 1 cm (en raison de l'inclusion dans l'essai randomisé (053) évaluant le rôle de la radiothérapie au niveau de l'aisselle chez les patients subissant chirurgie conservatrice sans curage ganglionnaire axillaire) ont été exclus de l'étude. Les résultats de cette première phase ont montré une concordance des résultats histologiques entre le ganglion sentinelle et tous les ganglions axillaires restants, subdivisés en trois niveaux, dans 96,7 % des cas. De plus, la concordance était de 100 % chez 18 patientes atteintes d'un cancer du sein d'une taille égale ou inférieure à 1,0 cm.