Axillär dissektion baserat på det histologiska resultatet av sentinel node, hos patienter med bröstkarcinom

De axillära lymfkörtlarna representerar det vanligaste stället för metastasering från bröstkarcinom. I tidigare studier har det visat sig att metastaseringsprocessen till axillärknutorna fortskrider på ett ordnat och progressivt sätt från I- till II- och till III-nivån och att en "saltande" metastasering representerar en sällsynt händelse som beskrivs i endast 2 % till 6 % av fallen.

Risken för metastaser är direkt korrelerad med storleken på den primära tumören. När den är mindre än 1 cm i diameter är risken för metastasering cirka 10 %; när den är större än 5 cm i diameter ökar risken till mer än 70 %.

Inblandning av axillära lymfkörtlar av metastaser utgör idag den viktigaste prognostiska faktorn vid bröstcancer. Massiv invasion är helt säkert förknippad med ett dåligt resultat och därför är informationen som lymfkörtelstatus kan ge, oumbärlig för administrering av lämpliga terapier under den postoperativa perioden. Icke desto mindre, i de fall där lymfkörtlarna visar sig vara fria från metastaser, är axillär dissektion en värdelös behandling som kan visa sig skadlig om man tar hänsyn till alla möjliga kort- och långtidskomplikationer.

För närvarande finns det inga diagnostiska modaliteter som kan ge en exakt lymfkörtelstadion preoperativt. Denna information kan endast erhållas genom histologisk undersökning av alla lymfkörtlar efter fullständig axillär dissektion.

Standardbehandling för opererbar bröstcancer innebär idag alltid dissektion av axillära lymfkörtlar, oavsett vilket kirurgiskt ingrepp som används för resektion av primärtumören, dvs konservativ eller demoliv. Detta resulterar inte bara i en stor resursanvändning (längre kirurgiska ingrepp under generell anestesi), utan framför allt i en ökad risk för komplikationer (lymödem och funktionella begränsningar av den inblandade extremiteten) för patienten, sekundärt till en mer aggressiv intervention på axillen.

En metod som utnyttjar preoperativ lymfoscintigrafi och intraoperativ användning av en gammasond för att utvärdera möjligheten av metastaser i den första axillära lymfkörteln, det vill säga "vaktpostkörteln", har nyligen tillämpats vid vårt institut. Denna metod, som i sin första del består av subkutan eller peritumoral administrering av en radiomärkt (99Tc) human albuminkolloid (se metodavsnittet), har möjliggjort isolering och excision av sentinellymfkörteln med användning av gammastrålesonden i 98,8 % av fallen.

I det fall att denna procedur skulle visa sig vara mycket förutsägbar för patientens resultat, skulle många axillära lymfadenektomier kunna undvikas och med sådana många komplikationer förknippade med sådan aggressiv intervention.

En första fasstudie har utvärderat 238 patienter med bröstkarcinom som skulle vara kandidater för fullständig axillär dissektion. Patienter med intraduktalt karcinom, de kandidater för primär kemoterapi, de som diagnostiserats under graviditet eller amning, och de med tumörer som är mindre än 1 cm i storlek (på grund av inkludering i den randomiserade studien (053) som utvärderar rollen av strålbehandling på axillen hos patienter som genomgår konservativ kirurgi utan axillär noddissektion) exkluderades från studien. Resultaten av denna första fas har visat en överensstämmelse i de histologiska fynden mellan sentinellymfkörteln och alla återstående axillära lymfkörtlar, uppdelade i tre nivåer, i 96,7 % av fallen. Dessutom var överensstämmelsen 100 % hos 18 patienter med bröstkarcinom av en storlek lika med eller mindre än 1,0 cm.