Axillaire dissectie op basis van het histologische resultaat van de schildwachtklier, bij patiënten met mammacarcinoom

De oksellymfeklieren vertegenwoordigen de meest voorkomende plaats van metastase van mammacarcinoom. In eerdere studies is aangetoond dat het proces van metastase naar de okselknopen op een geordende en progressieve manier verloopt van het I- naar het II- en naar het III-niveau en dat een "salterende" gebeurtenis van metastase een zeldzame gebeurtenis vertegenwoordigt die wordt beschreven in slechts 2% tot 6% van de gevallen.

Het risico op metastase is direct gecorreleerd met de grootte van de primaire tumor. Bij een diameter kleiner dan 1 cm is de kans op uitzaaiingen ongeveer 10%; bij een diameter groter dan 5 cm neemt het risico toe tot meer dan 70%.

De betrokkenheid van oksellymfeklieren door metastasen vormt tegenwoordig de belangrijkste prognostische factor bij borstkanker. Massale invasie gaat zeer zeker gepaard met een slecht resultaat en daarom is de informatie die de status van de lymfeklieren kan verschaffen, onmisbaar voor het toedienen van geschikte therapieën in de postoperatieve periode. Niettemin, in die gevallen waarin de lymfeklieren vrij zijn van metastasen, is okselklierdissectie een nutteloze behandeling die schadelijk kan blijken te zijn als men rekening houdt met alle mogelijke complicaties op korte en lange termijn.

Momenteel zijn er geen diagnostische modaliteiten die preoperatief een nauwkeurige lymfeklierstadiëring kunnen bieden. Deze informatie kan alleen worden verkregen door histologisch onderzoek van alle lymfeklieren na volledige okseldissectie.

Standaardbehandeling voor operabele borstkanker omvat tegenwoordig altijd de dissectie van de axillaire lymfeklieren, ongeacht de chirurgische procedure die wordt gebruikt voor resectie van de primaire tumor, d.w.z. conservatief of demolitief. Dit resulteert niet alleen in een grote uitgave van middelen (langere chirurgische ingrepen onder algemene anesthesie), maar vooral in een verhoogd risico op complicaties (lymfoedeem en functionele beperkingen van de aangedane extremiteit) voor de patiënt, secundair aan een agressievere ingreep op de oksel.

Een methode die gebruik maakt van preoperatieve lymfoscintigrafie en intraoperatief gebruik van een gammastraalsonde om de mogelijkheid van metastase in de eerste axillaire lymfeklier, de "schildwachtklier", te evalueren, is onlangs in ons instituut in praktijk gebracht. Deze methode, die voor het eerste deel bestaat uit de subcutane of peritumorale toediening van een radioactief gelabeld (99Tc) humaan albumine-colloïde (zie sectie Methoden), heeft isolatie en excisie van de schildwachtlymfeknoop mogelijk gemaakt met behulp van de gammastraalsonde in 98,8% van de gevallen.

In het geval dat deze procedure zeer voorspelbaar zou zijn voor de uitkomst van de patiënt, zouden talrijke axillaire lymfadenectomieën kunnen worden vermeden en met dergelijke talrijke complicaties die gepaard gaan met een dergelijke agressieve interventie.

Een eerste fasestudie heeft 238 patiënten met mammacarcinoom geëvalueerd die in aanmerking komen voor volledige okseldissectie. Patiënten met intraductaal carcinoom, kandidaten voor primaire chemotherapie, patiënten gediagnosticeerd tijdens zwangerschap of borstvoeding, en patiënten met tumoren kleiner dan 1 cm (vanwege opname in de gerandomiseerde studie (053) die de rol van radiotherapie op de oksel evalueert bij patiënten die conservatieve chirurgie zonder okselklierdissectie) werden uitgesloten van het onderzoek. De resultaten van deze eerste fase hebben in 96,7% van de gevallen een overeenstemming aangetoond in de histologische bevindingen tussen de schildwachtklier en alle resterende oksellymfeklieren, onderverdeeld in drie niveaus. Bovendien was de concordantie 100% bij 18 patiënten met een mammacarcinoom kleiner dan of gelijk aan 1,0 cm.