Dissecção Axilar Baseada no Resultado Histológico do Linfonodo Sentinela, em Pacientes com Carcinoma de Mama

Os linfonodos axilares representam o local mais frequente de metástase do carcinoma de mama. Em estudos anteriores, foi demonstrado que o processo de metástase para os gânglios axilares ocorre de forma ordenada e progressiva do nível I para o nível II e para o nível III e que um evento "saltatório" de metástase representa um evento raro descrito em apenas 2% a 6% dos casos.

O risco de metástase está diretamente correlacionado com o tamanho do tumor primário. Quando menor que 1 cm de diâmetro, o risco de metástase é de cerca de 10%; quando maior que 5 cm de diâmetro, o risco aumenta para mais de 70%.

O envolvimento de linfonodos axilares por metástases constitui hoje o fator prognóstico mais importante no câncer de mama. A invasão maciça certamente está associada a um desfecho ruim e, portanto, as informações que o estado linfonodal pode fornecer são indispensáveis ​​para a administração de terapias apropriadas no período pós-operatório. No entanto, nos casos em que os gânglios linfáticos se encontram livres de metástases, a dissecção axilar é um tratamento inútil que pode revelar-se prejudicial se considerarmos todas as possíveis complicações a curto e longo prazo.

Atualmente, não existem modalidades diagnósticas capazes de fornecer um estadiamento linfonodal preciso no pré-operatório. Esta informação só pode ser obtida pelo exame histológico de todos os gânglios linfáticos após a dissecção axilar completa.

O tratamento padrão para o câncer de mama operável hoje envolve sempre a dissecção dos linfonodos axilares, independentemente do procedimento cirúrgico utilizado para ressecção do tumor primário, ou seja, conservador ou demolitivo. Isso resulta não só em grande dispêndio de recursos (procedimentos cirúrgicos mais longos sob anestesia geral), mas principalmente em aumento do risco de complicações (linfedema e limitações funcionais da extremidade acometida) para o paciente, secundário a uma intervenção mais agressiva no a axila.

Um método que utiliza linfocintilografia pré-operatória e uso intraoperatório de uma sonda de raios gama para avaliar a possibilidade de metástase no primeiro linfonodo axilar, ou seja, o "gânglio sentinela", foi recentemente colocado em prática em nosso instituto. Este método, que em sua primeira parte consiste na administração subcutânea ou peritumoral de colóide de albumina humana radiomarcada (99Tc) (ver seção métodos), permitiu o isolamento e excisão do linfonodo sentinela com o uso da gama-sonda em 98,8% dos casos.

Caso esse procedimento se mostre altamente previsível quanto ao resultado do paciente, inúmeras linfadenectomias axilares poderiam ser evitadas e, com isso, inúmeras complicações associadas a essa intervenção agressiva.

Um estudo de primeira fase avaliou 238 pacientes com carcinoma de mama que seriam candidatos à dissecção axilar completa. Pacientes com carcinoma intraductal, candidatos à quimioterapia primária, diagnosticados durante a gravidez ou lactação e aqueles com tumores menores que 1 cm (devido à inclusão no estudo randomizado (053) avaliando o papel da radioterapia na axila em pacientes submetidos a cirurgia conservadora sem dissecção linfonodal axilar) foram excluídos do estudo. Os resultados dessa primeira fase mostraram concordância nos achados histológicos entre o linfonodo sentinela e todos os demais linfonodos axilares, subdivididos em três níveis, em 96,7% dos casos. Além disso, a concordância foi de 100% em 18 pacientes com carcinoma de mama de tamanho igual ou inferior a 1,0 cm.