Axilární disekce na základě histologického výsledku sentinelové uzliny u pacientů s karcinomem prsu

Axilární lymfatické uzliny představují nejčastější místo metastázy karcinomu prsu. V předchozích studiích bylo prokázáno, že proces metastázování do axilárních uzlin probíhá uspořádaným a progresivním způsobem z I. do II. a do III. úrovně a že „solný“ případ metastázy představuje vzácnou událost popsanou v pouze 2 % až 6 % případů.

Riziko metastáz přímo koreluje s velikostí primárního nádoru. Při menším průměru než 1 cm je riziko metastázy asi 10 %; při větším průměru než 5 cm se riziko zvyšuje na více než 70 %.

Postižení axilárních lymfatických uzlin metastázami dnes představuje nejdůležitější prognostický faktor u karcinomu prsu. Masivní invaze je zcela jistě spojena se špatným výsledkem, a proto jsou informace, které může poskytnout stav lymfatických uzlin, nepostradatelné pro podávání vhodných terapií v pooperačním období. Nicméně v těch případech, kdy se zjistí, že lymfatické uzliny jsou bez metastáz, je axilární disekce zbytečnou léčbou, která se může ukázat jako škodlivá, vezmeme-li v úvahu všechny možné krátkodobé a dlouhodobé komplikace.

V současné době neexistují žádné diagnostické modality, které by byly schopny poskytnout přesné předoperační určení lymfatických uzlin. Tuto informaci lze získat pouze histologickým vyšetřením všech lymfatických uzlin po kompletní disekci axily.

Standardní léčba operabilního karcinomu prsu dnes vždy zahrnuje disekci axilárních lymfatických uzlin, bez ohledu na chirurgický postup použitý k resekci primárního nádoru, tedy konzervativní nebo demoliční. To má za následek nejen velké vynaložení prostředků (delší operační výkony v celkové anestezii), ale především zvýšené riziko komplikací (lymfedém a funkční omezení postižené končetiny) pro pacienta, sekundární k agresivnějšímu zákroku na podpaží.

Nově byla na našem ústavu uvedena do praxe metoda využívající předoperační lymfoscintigrafii a intraoperační použití gama sondy k hodnocení možnosti metastázy do první axilární lymfatické uzliny, tedy „sentinelové uzliny“. Tato metoda, která ve své první části spočívá v subkutánním nebo peritumorálním podání radioaktivně značeného (99Tc) koloidu lidského albuminu (viz část metod), umožnila izolaci a excizi sentinelové lymfatické uzliny pomocí gama sondy v 98,8 % případů.

V případě, že by se tento postup ukázal jako vysoce předvídatelný z hlediska pacientova výsledku, bylo by možné se vyhnout četným axilárním lymfadenektomii as takovými četnými komplikacemi spojenými s tak agresivní intervencí.

První fáze studie hodnotila 238 pacientek s karcinomem prsu, které by byly kandidáty na kompletní disekci axily. Pacienti s intraduktálním karcinomem, kandidáti na primární chemoterapii, pacienti diagnostikovaní během těhotenství nebo kojení a pacienti s nádory menšími než 1 cm (z důvodu zařazení do randomizované studie (053) hodnotící roli radioterapie na axile u pacientů podstupujících konzervativní operace bez disekce axilárních uzlin) byli ze studie vyloučeni. Výsledky této první fáze prokázaly shodu v histologických nálezech mezi sentinelovou lymfatickou uzlinou a všemi zbývajícími axilárními lymfatickými uzlinami, rozdělenými do tří úrovní, v 96,7 % případů. Dále byla shoda 100% u 18 pacientek s karcinomem prsu velikosti 1,0 cm nebo menší.