Preparacja pachowa na podstawie wyniku histologicznego węzła wartowniczego u pacjentek z rakiem piersi

Węzły chłonne pachowe stanowią najczęstszą lokalizację przerzutów raka piersi. We wcześniejszych badaniach wykazano, że proces przerzutów do węzłów chłonnych pachowych przebiega w sposób uporządkowany i progresywny od poziomu I do II i do III, a przerzuty „saltatoryjne” są rzadkim zdarzeniem opisanym w tylko 2% do 6% przypadków.

Ryzyko przerzutów jest bezpośrednio skorelowane z wielkością guza pierwotnego. Gdy średnica jest mniejsza niż 1 cm, ryzyko przerzutów wynosi około 10%; przy średnicy większej niż 5 cm ryzyko wzrasta do ponad 70%.

Zajęcie węzłów chłonnych pachowych przez przerzuty stanowi dziś najważniejszy czynnik prognostyczny w raku piersi. Masywny naciek z pewnością wiąże się ze złym rokowaniem, dlatego informacja, jaką może dostarczyć stan węzłów chłonnych, jest niezbędna do zastosowania odpowiednich terapii w okresie pooperacyjnym. Niemniej jednak w przypadkach, gdy węzły chłonne są wolne od przerzutów, rozwarstwienie pachowe jest leczeniem bezużytecznym, które może okazać się szkodliwe, jeśli weźmie się pod uwagę wszystkie możliwe krótko- i długoterminowe powikłania.

Obecnie nie ma metod diagnostycznych, które byłyby w stanie zapewnić dokładną ocenę stopnia zaawansowania węzłów chłonnych przed operacją. Informacje te można uzyskać jedynie poprzez badanie histologiczne wszystkich węzłów chłonnych po całkowitym wypreparowaniu węzłów chłonnych.

Standardowe leczenie operacyjnego raka piersi obecnie zawsze polega na wypreparowaniu węzłów chłonnych pachowych, niezależnie od zastosowanej procedury chirurgicznej resekcji guza pierwotnego, tj. zachowawczej czy rozbiórkowej. Skutkuje to nie tylko dużym nakładem środków (dłuższe zabiegi chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym), ale przede wszystkim zwiększonym ryzykiem powikłań (obrzęk limfatyczny i ograniczenia funkcjonalne zajętej kończyny) u pacjenta, w następstwie bardziej agresywnej interwencji na pacha.

W ostatnim czasie w naszym instytucie zastosowano metodę wykorzystującą przedoperacyjną limfoscyntygrafię i śródoperacyjne użycie sondy promieniowania gamma w celu oceny możliwości wystąpienia przerzutów w pierwszym pachowym węźle chłonnym, tzw. węźle wartowniczym. Ta metoda, która w pierwszej części polega na podskórnym lub okołoguzowym podaniu koloidu albuminy ludzkiej znakowanej radioaktywnie (99Tc) (patrz rozdział dotyczący metod), pozwoliła na izolację i wycięcie wartowniczego węzła chłonnego za pomocą sondy promieniowania gamma w 98,8% przypadków.

W przypadku, gdyby ta procedura okazała się wysoce przewidywalna dla pacjenta, można by uniknąć licznych limfadenektomii pachowych, a co za tym idzie licznych powikłań związanych z tak agresywną interwencją.

W badaniu pierwszej fazy oceniono 238 pacjentek z rakiem piersi, które byłyby kandydatami do całkowitego rozwarstwienia pachowego. Pacjenci z rakiem wewnątrzprzewodowym, kandydaci do pierwotnej chemioterapii, zdiagnozowani w czasie ciąży lub laktacji oraz z guzami o wielkości poniżej 1 cm (ze względu na włączenie do randomizowanego badania (053) oceniającego rolę radioterapii pachy u pacjentów poddawanych operacja zachowawcza bez usunięcia węzłów chłonnych pachowych) zostali wykluczeni z badania. Wyniki tej pierwszej fazy wykazały zgodność wyników histologicznych między wartowniczym węzłem chłonnym a wszystkimi pozostałymi węzłami chłonnymi pachowymi, podzielonymi na trzy poziomy, w 96,7% przypadków. Ponadto zgodność wyniosła 100% u 18 pacjentek z rakiem piersi o wielkości równej lub mniejszej niż 1,0 cm.