Подмышечная диссекция, основанная на гистологическом результате сторожевого узла, у пациентов с раком молочной железы

Подмышечные лимфатические узлы представляют собой наиболее частое место метастазирования рака молочной железы. В предыдущих исследованиях было показано, что процесс метастазирования в подмышечные лимфатические узлы протекает упорядоченно и поступательно от I до II и до III уровня и что «сальтаторный» случай метастазирования представляет собой редкое событие, описанное в всего в 2-6% случаев.

Риск метастазирования прямо коррелирует с размером первичной опухоли. При диаметре менее 1 см риск метастазирования составляет около 10%; при диаметре более 5 см риск возрастает до более чем 70%.

Поражение подмышечных лимфатических узлов метастазами составляет на сегодняшний день наиболее важный прогностический фактор при раке молочной железы. Массивная инвазия, безусловно, связана с плохим исходом, и поэтому информация, которую может предоставить статус лимфатических узлов, незаменима для назначения соответствующей терапии в послеоперационном периоде. Тем не менее, в тех случаях, когда лимфатические узлы не имеют метастазов, подмышечная диссекция является бесполезным лечением, которое может оказаться вредным, если учесть все возможные краткосрочные и долгосрочные осложнения.

В настоящее время нет диагностических методов, которые могли бы обеспечить точную предоперационную стадию лимфатических узлов. Эту информацию можно получить только при гистологическом исследовании всех лимфатических узлов после полной подмышечной диссекции.

Стандартное лечение операбельного рака молочной железы на сегодняшний день всегда включает диссекцию подмышечных лимфатических узлов, независимо от того, какой хирургический метод используется для удаления первичной опухоли, т.е. консервативный или деструктивный. Это приводит не только к большим затратам ресурсов (более длительные оперативные вмешательства под общей анестезией), но, что особенно важно, к повышенному риску осложнений (лимфедема и функциональные ограничения пораженной конечности) для пациента, вторичным по отношению к более агрессивному вмешательству на подмышечная впадина.

Недавно в нашем институте был внедрен в практику метод, использующий предоперационную лимфосцинтиграфию и интраоперационное использование гамма-зонда для оценки возможности метастазирования в первый подмышечный лимфатический узел, т.е. «сторожевой узел». Этот метод, который в своей первой части заключается в подкожном или перитуморальном введении меченого радиоактивным изотопом (99Tc) коллоидного альбумина человека (см. раздел «Методы»), позволил выделить и удалить сторожевой лимфатический узел с использованием гамма-зонда в 98,8% случаев.

В случае, если эта процедура окажется предсказуемой в отношении исхода пациента, можно будет избежать многочисленных подмышечных лимфаденэктомий и таких многочисленных осложнений, связанных с таким агрессивным вмешательством.

В первой фазе исследования было оценено 238 пациентов с карциномой молочной железы, которые были бы кандидатами на полную подмышечную диссекцию. Пациенты с внутрипротоковой карциномой, кандидаты на первичную химиотерапию, пациенты, диагностированные во время беременности или кормления грудью, а также пациенты с опухолями размером менее 1 см (из-за включения в рандомизированное исследование (053), оценивающее роль лучевой терапии подмышечной впадины у пациентов, перенесших консервативные операции без рассечения подмышечных лимфоузлов) были исключены из исследования. Результаты этой первой фазы показали соответствие гистологических данных между сторожевым лимфатическим узлом и всеми оставшимися подмышечными лимфатическими узлами, разделенными на три уровня, в 96,7% случаев. Кроме того, конкордантность составила 100% у 18 пациентов с карциномой молочной железы размером, равным или менее 1,0 см.