Cathéters paravertébraux thoraciques

Fond

Le bloc paravertébral est une technique d'anesthésie régionale qui peut être utilisée pour l'analgésie après une chirurgie thoracique, cardiaque, mammaire, abdominale haute ou pour le traitement de la douleur. Le blocage paravertébral thoracique est réalisé en injectant une solution anesthésique locale dans l'espace paravertébral, qui contient les nerfs thoraciques, leurs branches et le tronc sympathique. Cet espace est une zone en forme de coin prise en sandwich entre la tête et le cou des côtes. La paroi postérieure est formée par le ligament costo-transversal supérieur, la paroi antéro-latérale est la plèvre pariétale avec le fascia endothoracique et la paroi médiale est la surface latérale du corps vertébral et du disque. Médialement également, il y a communication avec l'espace épidural via le foramen intervertébral. Il a été démontré que chaque espace communique en bas et en haut à travers les têtes et les cols des côtes. Ainsi l'injection d'anesthésique local dans l'espace paravertébral devrait entraîner une analgésie correspondant à une anesthésie péridurale unilatérale.

L'anesthésie multisegmentaire unilatérale après injection paravertébrale en un seul coup d'anesthésiques locaux est bien établie. D'autre part, une variété d'études différentes sur des volontaires, des patients et des cadavres ont montré des résultats contradictoires concernant l'étalement vertical sur plusieurs segments adjacents après une injection paravertébrale conduisant à la recommandation de certains auteurs d'utiliser une technique de multi-injection pour obtenir un nerf somatique à plusieurs niveaux. blocus, notamment décrit lors de chirurgie mammaire par bloc paravertébral seul.

Peut-on expliquer ces différents rapports et recommandations contradictoires ? Les études radiologiques et anatomiques disponibles montrent de nombreux modèles différents de propagation du colorant de contraste après une injection de colorant de contraste paravertébral unique. Une étude rapporte même une distribution différente du colorant même après plusieurs prises simples paravertébrales du même opérateur chez le même patient. Certaines études radiologiques rapportent une accumulation de colorant de contraste semblable à un nuage sans propagation cranio-caudale significative. Cela pourrait être dû à la diffusion intercostale restreinte ou à la diffusion sous-pleurale ou encore à l'injection du produit de contraste dans les muscles autochtones du dos.

La propagation des anesthésiques locaux (ou du colorant de contraste comme substitut) est affectée par des nuances de différences dans le placement de l'aiguille en raison des fines membranes comme le fascia endothoracique. Cela pourrait être le problème majeur lors de l'insertion des cathéters. L'emplacement final de l'extrémité du cathéter est difficile à prévoir. Les cathéters peuvent disséquer pendant l'insertion et peut-être que la différence n'est qu'une ponction plus médiale ou plus latérale. La mise en place de cathéters dans l'espace paravertébral conduisant à une diffusion cranio-caudale nette des anesthésiques locaux entraînant une diffusion multisegmentaire de l'anesthésie est l'objectif d'un cathéter pour l'analgésie paravertébrale mais il ne semble pas facile à atteindre - malgré un bénéfice clinique incontestable de cathéters paravertébraux pour le soulagement de la douleur.

Les études décrivant l'emplacement exact des cathéters, la distribution du colorant de contraste et la corrélation de cette distribution avec l'effet clinique après le placement du cathéter par l'approche classique basée sur les points de repère telle que décrite par Eason et Wyatt font défaut. Nous visons donc à décrire les différents emplacements possibles des cathéters, la diffusion résultante du produit de contraste après injection à travers les cathéters ainsi que la zone correspondante de bloc somatique et sympathique.

Objectif

Le but de l'essai clinique observationnel prospectif est d'évaluer l'emplacement exact du cathéter paravertébral placé pour les interventions thoracoscopiques en utilisant l'approche de repère classique en injectant une petite quantité de colorant de contraste (1 ml) à travers le cathéter et la documentation fluoroscopique ultérieure de la localisation de l'extrémité du cathéter. Par la suite, une plus grande quantité (20 ml) de produit de contraste dilué sera injectée et sa propagation sera documentée par fluoroscopie.

Méthodes

Une fois que le cathéter paravertébral est placé comme d'habitude après la fin de la chirurgie, 1 ml de produit de contraste sera injecté à travers le cathéter. Après documentation fluoroscopique de l'extrémité du cathéter, 10 ml supplémentaires de colorant de contraste dilué seront injectés et sa propagation à nouveau documentée par fluoroscopie dans deux plans. Toutes les images enregistrées, montrant la position de l'extrémité du cathéter et l'étalement du colorant de contraste, seront évaluées ultérieurement par un radiologue indépendant. Après ces examens fluoroscopiques, une dose test de bupivacaïne 0,25 % mélangée à de l'adrénaline 5 mcg/ml de 3 ml sera injectée par le cathéter, suivie d'une injection de 0,3 ml/kg d'anesthésique local (bupivacaïne 0,25 % mélangé à de l'adrénaline 5 mcg/ml). . Une heure plus tard, un test clinique de la zone cutanée avec bloc somatique et sympathique fourni par les cathéters paravertébraux sera effectué et les données enregistrées.