Thoracale paravertebrale katetre

Baggrund

Den paravertebrale blok er en regional anæstesiteknik, som kan bruges til smertelindring efter thorax-, hjerte-, brystkirurgi, øvre abdominalkirurgi eller til smertebehandling. Thorax paravertebral blokade udføres ved at indsprøjte en lokalbedøvende opløsning i paravertebralrummet, som indeholder thoraxnerverne, deres grene og den sympatiske stamme. Dette rum er et kileformet område, der er klemt inde mellem hovedet og halsen på ribbenene. Bagvæggen er dannet af det superior costo-tværgående ligament, den antero-laterale væg er den parietale pleura med endotoracic fascia og den mediale væg er den laterale overflade af hvirvellegemet og disken. Også medialt er der kommunikation med epiduralrummet via de intervertebrale foramen. Det er blevet vist, at hvert rum kommunikerer inferior og overlegent på tværs af hoveder og halse på ribbenene. Injektion af lokalbedøvelse i det paravertebrale rum skulle således resultere i en analgesi svarende til en ensidig epiduralbedøvelse.

Unilateral multisegmental anæstesi efter enkeltskuds paravertebral injektion af lokalbedøvelse er veletableret. På den anden side viste en række forskellige undersøgelser af frivillige, patienter og kadavere modstridende resultater med hensyn til den vertikale spredning over flere tilstødende segmenter efter paravertebral injektion, hvilket førte til anbefaling fra nogle forfattere om at bruge en multiinjektionsteknik til at opnå en somatisk nerve på flere niveauer blokade, specielt beskrevet under brystoperationer ved brug af paravertebral blokering alene.

Kan vi forklare disse forskellige modstridende rapporter og anbefalinger? Tilgængelige radiologiske og anatomiske undersøgelser viser mange forskellige mønstre af kontrastfarvespredning efter enkelt skud paravertebral kontrastfarveinjektion. En undersøgelse rapporterer endda forskellig fordeling af farvestof selv efter flere paravertebrale enkeltskud af den samme operatør i den samme patient. Nogle radiologiske undersøgelser rapporterer skylignende kontrastfarveophobning uden signifikant kranio-kaudal spredning. Dette kan skyldes den begrænsede interkostale spredning eller subpleural spredning eller endda injektion af kontrastfarvestoffet i de autoktoniske muskler i ryggen.

Spredningen af ​​lokalbedøvelsesmidler (eller kontrastfarve som erstatning) påvirkes af nuancer af forskelle i nåleplaceringen på grund af de fine membraner som endotoracica fascia. Dette kan være det største problem under indsættelse af katetre. Den endelige placering af kateterspidsen er svær at forudsige. Katetre kan dissekere under indføringen og muligvis er forskellen kun en mere medial eller mere lateral punktering. Placeringen af ​​katetre i det paravertebrale rum, der fører til en tydelig kranio-kaudal spredning af lokalbedøvelse, hvilket resulterer i multisegmental spredning af anæstesi er målet for et kateter til paravertebral analgesi, men det ser ikke ud til at være let at opnå - på trods af en ubestridelig klinisk fordel ved paravertebrale katetre til smertelindring.

Der mangler undersøgelser, der beskriver den nøjagtige placering af katetre, fordeling af kontrastfarve og korrelation af denne fordeling med den kliniske effekt efter kateterplacering ved den klassiske landemærkebaserede tilgang som beskrevet af Eason og Wyatt. Vi tilstræber derfor at beskrive de forskellige mulige placeringer af katetrene, den resulterende spredning af kontrastfarve efter injektion gennem katetrene samt det tilsvarende område af somatisk og sympatisk blokering.

Objektiv

Formålet med prospektive observationelle kliniske forsøg er at evaluere den nøjagtige placering af paravertebralt kateter placeret til thorakoskopiske indgreb ved hjælp af den klassiske skelsættende tilgang ved at injicere en lille mængde kontrastfarve (1 ml) gennem kateteret og efterfølgende fluoroskopisk dokumentation af kateterspidsens lokalisering. Derefter injiceres en større mængde (20 ml) fortyndet kontrastfarve, og dets spredning vil blive dokumenteret fluoroskopisk.

Metoder

Når det paravertebrale kateter er placeret som sædvanligt efter operationens afslutning, injiceres 1 ml kontrastfarve gennem kateteret. Efter fluoroskopisk dokumentation af kateterspidsen injiceres yderligere 10 ml fortyndet kontrastfarve, og dets spredning dokumenteres igen fluoroskopisk i to planer. Alle gemte billeder, der viser kateterspidspositionen og kontrastfarvespredningen, vil efterfølgende blive vurderet af en uafhængig radiolog. Efter disse fluoroskopiske undersøgelser vil en testdosis af Bupivacaine 0,25% blandet med Adrenalin 5 mcg/ml af 3ml blive injiceret gennem kateteret efterfulgt af en injektion på 0,3ml/kg lokalbedøvelse (Bupivacaine 0,25% blandet med Adrenalin 5 mcg/ml) . En time senere vil der blive udført en klinisk test af hudområdet med somatisk og sympatisk blokering gennem paravertebrale katetre, og dataene registreres.