Cewniki przykręgosłupowe klatki piersiowej

Tło

Blokada przykręgowa jest techniką znieczulenia regionalnego, która może być stosowana do znieczulenia po operacjach klatki piersiowej, serca, piersi, chirurgii górnej części jamy brzusznej lub do leczenia bólu. Blokadę przykręgową piersiową wykonuje się poprzez wstrzyknięcie roztworu środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni przykręgowej, w której znajdują się nerwy piersiowe, ich gałęzie oraz pień współczulny. Ta przestrzeń to obszar w kształcie klina umieszczony pomiędzy głowami i szyjami żeber. Ścianę tylną tworzy więzadło żebrowo-poprzeczne górne, ścianę przednio-boczną stanowi opłucna ciemieniowa z powięzią wewnątrzpiersiową, a ściana przyśrodkowa to boczna powierzchnia trzonu kręgu i krążka międzykręgowego. Również przyśrodkowo dochodzi do komunikacji z przestrzenią nadtwardówkową przez otwór międzykręgowy. Wykazano, że każda przestrzeń komunikuje się od dołu i od góry przez głowy i szyje żeber. Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego w przestrzeń przykręgową powinno więc skutkować znieczuleniem odpowiadającym jednostronnemu znieczuleniu zewnątrzoponowemu.

Jednostronne znieczulenie wieloodcinkowe po jednorazowym wstrzyknięciu przykręgosłupowym środków miejscowo znieczulających jest dobrze znane. Z drugiej strony, wiele różnych badań na ochotnikach, pacjentach i zwłokach wykazało sprzeczne wyniki dotyczące pionowego rozprzestrzeniania się na kilka sąsiednich segmentów po wstrzyknięciu przykręgosłupowym, co doprowadziło do zalecenia niektórych autorów, aby zastosować technikę wielu iniekcji w celu uzyskania wielopoziomowego nerwu somatycznego blokada, specjalnie opisana podczas operacji piersi z użyciem samej blokady przykręgosłupowej.

Czy możemy wyjaśnić te różne sprzeczne raporty i zalecenia? Dostępne badania radiologiczne i anatomiczne pokazują wiele różnych wzorców rozprzestrzeniania się kontrastu po pojedynczym wstrzyknięciu kontrastu przykręgosłupowego. W jednym badaniu odnotowano nawet różne rozmieszczenie barwnika nawet po kilku pojedynczych strzałach przykręgosłupowych tego samego operatora u tego samego pacjenta. Niektóre badania radiologiczne wskazują na akumulację barwnika kontrastowego przypominającą chmurę bez znacznego rozprzestrzeniania się czaszkowo-ogoniastego. Może to być spowodowane ograniczonym rozprzestrzenianiem się międzyżebrowym lub rozprzestrzenianiem się podopłucnowym, a nawet wstrzyknięciem barwnika kontrastowego do autochtonicznych mięśni grzbietu.

Rozprzestrzenianie się miejscowych środków znieczulających (lub barwnika kontrastowego jako substytutu) zależy od niuansów różnic w umiejscowieniu igły ze względu na cienkie membrany, takie jak powięź endotorowa. To może być głównym problemem podczas wprowadzania cewników. Ostateczne położenie końcówki cewnika jest trudne do przewidzenia. Cewniki mogą ulec rozwarstwieniu podczas wprowadzania i być może różnica polega tylko na nakłuciu bardziej przyśrodkowym lub bardziej bocznym. Wprowadzenie cewników do przestrzeni przykręgosłupowej prowadzące do wyraźnego czaszkowo-ogonowego rozprowadzenia środka miejscowo znieczulającego skutkującego wielosegmentowym rozprzestrzenieniem się znieczulenia jest celem cewnika do znieczulenia przykręgosłupowego, ale wydaje się niełatwe do osiągnięcia – pomimo niepodważalnej korzyści klinicznej wynikającej z cewniki przykręgosłupowe do łagodzenia bólu.

Brakuje badań opisujących dokładne umiejscowienie cewników, rozmieszczenie barwnika kontrastowego i korelację tego rozmieszczenia z efektem klinicznym po umieszczeniu cewnika według klasycznego podejścia opartego na punktach orientacyjnych, opisanego przez Easona i Wyatta. Dlatego naszym celem jest opisanie różnych możliwych rozmieszczeń cewników, wynikającego z tego rozprzestrzeniania się barwnika kontrastowego po wstrzyknięciu przez cewniki, jak również odpowiedniego obszaru bloku somatycznego i współczulnego.

Cel

Celem prospektywnego obserwacyjnego badania klinicznego jest ocena dokładnej lokalizacji cewnika przykręgowego zakładanego do zabiegów torakoskopowych z wykorzystaniem klasycznego podejścia punktowego poprzez wstrzyknięcie przez cewnik niewielkiej ilości barwnika kontrastowego (1 ml), a następnie udokumentowanie fluoroskopowe położenia końcówki cewnika. Następnie zostanie wstrzyknięta większa ilość (20 ml) rozcieńczonego barwnika kontrastowego, a jego rozprzestrzenianie się zostanie udokumentowane fluoroskopowo.

Metody

Po założeniu cewnika przykręgosłupowego po zakończeniu operacji, przez cewnik zostanie wstrzyknięty 1 ml kontrastu. Po udokumentowaniu fluoroskopowym końcówki cewnika wstrzyknięte zostanie kolejne 10 ml rozcieńczonego kontrastu i ponownie udokumentowane fluoroskopowo w dwóch płaszczyznach jego rozprzestrzenianie się. Wszystkie zapisane zdjęcia przedstawiające położenie końcówki cewnika i rozprowadzenie kontrastu zostaną następnie ocenione przez niezależnego radiologa. Po tych badaniach fluoroskopowych przez cewnik zostanie wstrzyknięta testowa dawka bupiwakainy 0,25% zmieszanej z adrenaliną 5 mcg/ml w 3 ml, a następnie wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo w dawce 0,3 ml/kg (bupiwakaina 0,25% zmieszana z adrenaliną 5 mcg/ml). . Godzinę później zostanie przeprowadzone badanie kliniczne obszaru skóry z blokadą somatyczną i współczulną dostarczoną przez cewniki przykręgosłupowe, a dane zostaną zarejestrowane.