Thoracale paravertebrale katheters

Achtergrond

Het paravertebrale blok is een regionale anesthesietechniek die kan worden gebruikt voor analgesie na borst-, hart-, borst-, bovenbuikoperaties of voor pijntherapie. Thoracale paravertebrale blokkade wordt uitgevoerd door een lokale anesthetische oplossing te injecteren in de paravertebrale ruimte, die de thoracale zenuwen, hun takken en de sympathische romp bevat. Deze ruimte is een wigvormig gebied ingeklemd tussen de koppen en nekken van de ribben. De achterwand wordt gevormd door het superieure costo-transversale ligament, de anterolaterale wand is de pariëtale pleura met de endothoracale fascia en de mediale wand is het laterale oppervlak van het wervellichaam en de tussenwervelschijf. Ook mediaal is er communicatie met de epidurale ruimte via het foramen intervertebrale. Het is aangetoond dat elke ruimte inferieur en superieur communiceert over de hoofden en nekken van de ribben. Aldus zou het injecteren van een lokaal anestheticum in de paravertebrale ruimte moeten resulteren in een analgesie die overeenkomt met een eenzijdige epidurale anesthesie.

Unilaterale multisegmentale anesthesie na eenmalige paravertebrale injectie van lokale anesthetica is goed ingeburgerd. Aan de andere kant toonde een verscheidenheid aan verschillende onderzoeken bij vrijwilligers, patiënten en kadavers tegenstrijdige resultaten met betrekking tot de verticale spreiding over verschillende aangrenzende segmenten na paravertebrale injectie, wat leidde tot de aanbeveling van sommige auteurs om een ​​multi-injectietechniek te gebruiken om een ​​somatische zenuw op meerdere niveaus te bereiken. blokkade, speciaal beschreven tijdens borstoperaties met alleen paravertebrale blokkade.

Kunnen we deze verschillende tegenstrijdige rapporten en aanbevelingen verklaren? Beschikbare radiologische en anatomische studies laten veel verschillende patronen van contrastkleurstofverspreiding zien na eenmalige paravertebrale contrastkleurstofinjectie. Eén studie meldt zelfs een verschillende verdeling van de kleurstof, zelfs na verschillende paravertebrale enkelvoudige shots van dezelfde operator bij dezelfde patiënt. Sommige radiologische onderzoeken melden wolkachtige accumulatie van contrastkleurstof zonder significante cranio-caudale spreiding. Dit kan te wijten zijn aan de beperkte intercostale spreiding of aan subpleurale spreiding of zelfs aan injectie van de contrastkleurstof in de autochtone spieren van de rug.

De verspreiding van lokale anesthetica (of contrastkleurstof als substituut) wordt beïnvloed door nuances van verschillen in de plaatsing van de naald vanwege de fijne membranen zoals de endothoracica-fascia. Dit kan het grootste probleem zijn bij het inbrengen van katheters. De uiteindelijke locatie van de kathetertip is moeilijk te voorspellen. Katheters kunnen tijdens het inbrengen ontleden en mogelijk is het verschil alleen een meer mediale of meer laterale punctie. Het doel van een katheter voor paravertebrale analgesie is de plaatsing van katheters in de paravertebrale ruimte die leidt tot een duidelijke cranio-caudale spreiding van lokale anesthetica, resulterend in multisegmentale spreiding van anesthesie, maar het lijkt niet gemakkelijk te bereiken - ondanks een onbetwistbaar klinisch voordeel van paravertebrale katheters voor pijnverlichting.

Studies die de exacte plaatsing van katheters beschrijven, de verdeling van contrastkleurstof en de correlatie van deze verdeling met het klinische effect na plaatsing van de katheter volgens de klassieke land-mark-benadering zoals beschreven door Eason en Wyatt ontbreken. We proberen daarom de verschillende mogelijke plaatsingen van de katheters te beschrijven, de resulterende verspreiding van contrastkleurstof na injectie door de katheters, evenals het overeenkomstige gebied van somatische en sympathische blokkade.

Objectief

Het doel van een prospectief observationeel klinisch onderzoek is het evalueren van de exacte locatie van de paravertebrale katheter die is geplaatst voor thoracoscopische ingrepen met behulp van de klassieke oriëntatiepuntbenadering door een kleine hoeveelheid contrastkleurstof (1 ml) door de katheter te injecteren en vervolgens fluoroscopische documentatie van de lokalisatie van de kathetertip. Daarna wordt een grotere hoeveelheid (20 ml) verdunde contrastkleurstof geïnjecteerd en wordt de verspreiding ervan fluoroscopisch gedocumenteerd.

methoden

Nadat de paravertebrale katheter zoals gewoonlijk is geplaatst na het einde van de operatie, wordt 1 ml contrastkleurstof door de katheter geïnjecteerd. Na fluoroscopische documentatie van de kathetertip wordt nog eens 10 ml verdunde contrastkleurstof geïnjecteerd en wordt de spreiding opnieuw fluoroscopisch in twee vlakken gedocumenteerd. Alle opgeslagen foto's, die de positie van de kathetertip en de uitgespreide contrastkleurstof laten zien, worden vervolgens beoordeeld door een onafhankelijke radioloog. Na deze fluoroscopische onderzoeken wordt een testdosis bupivacaïne 0,25% gemengd met adrenaline 5 mcg/ml van 3 ml door de katheter geïnjecteerd, gevolgd door een injectie van 0,3 ml/kg lokaal anestheticum (bupivacaïne 0,25% gemengd met adrenaline 5 mcg/ml) . Een uur later wordt een klinische test van het huidgebied met somatische en sympathische blokkade uitgevoerd via de paravertebrale katheters en de gegevens worden geregistreerd.