胸椎旁导管

背景

椎旁阻滞是一种区域麻醉技术，可用于胸部、心脏、乳房手术、上腹部手术后的镇痛或疼痛治疗。 胸椎旁阻滞是通过将局部麻醉剂溶液注入椎旁间隙来进行的，椎旁间隙包含胸神经、它们的分支和交感神经干。 这个空间是夹在肋骨头部和颈部之间的楔形区域。 后壁由上肋横韧带形成，前外侧壁是壁层胸膜和胸内筋膜，内侧壁是椎体和椎间盘的外侧表面。 同样在内侧，通过椎间孔与硬膜外腔相通。 已经表明，每个空间都通过肋骨的头部和颈部向上和向下相通。 因此，在椎旁间隙注射局部麻醉剂会产生与单侧硬膜外麻醉相对应的镇痛效果。

单次椎旁注射局麻药后的单侧多节段麻醉已经很成熟。 另一方面，针对志愿者、患者和尸体的各种不同研究表明，椎旁注射后几个相邻节段的垂直分布存在相互矛盾的结果，这导致一些作者建议使用多次注射技术来实现多节段体神经阻滞，特别是在乳房手术期间单独使用椎旁阻滞。

我们能否解释这些不同的相互矛盾的报告和建议？ 可用的放射学和解剖学研究表明，在单次注射椎旁造影剂后，造影剂扩散的模式多种多样。 一项研究甚至报告了不同的染料分布，即使在同一位操作者对同一位患者进行多次椎旁单次注射后也是如此。 一些放射学研究报告了云状对比染料的积累，而没有明显的头尾扩散。 这可能是由于受限的肋间扩散或胸膜下扩散，甚至是将对比染料注射到背部的自体肌肉中。

由于胸内筋膜等细膜，局部麻醉剂（或作为替代品的对比染料）的扩散受到针头位置差异的细微差别的影响。 这可能是导管插入过程中的主要问题。 导管尖端的最终位置很难预测。 导管在插入过程中可能会分离，可能的区别只是更内侧或更外侧的穿刺。 将导管置入椎旁间隙，导致局麻药从头尾部明显扩散，从而导致麻醉的多节段扩散，这是椎旁镇痛导管的目标，但似乎并不容易实现——尽管无可争议的临床益处是用于缓解疼痛的椎旁导管。

缺乏描述导管准确放置、对比染料分布以及这种分布与通过 Eason 和 Wyatt 描述的基于经典地标的方法放置导管后临床效果的相关性的研究。 因此，我们的目的是描述导管的不同可能位置、通过导管注射后造影剂的扩散以及躯体和交感神经阻滞的相应区域。

客观的

前瞻性观察性临床试验的目的是使用经典的标志性方法通过导管注射少量对比染料 (1 毫升) 并随后对导管尖端定位进行荧光镜检查，以评估放置用于胸腔镜干预的椎旁导管的确切位置。 此后将注入大量（20 毫升）稀释的造影剂，并通过荧光镜记录其扩散情况。

方法

手术结束后，一旦椎旁导管照常放置，将通过导管注入 1 ml 对比染料。 在对导管尖端进行荧光镜记录后，将进一步注射 10 毫升稀释的造影剂，并再次在两个平面上通过荧光镜记录其扩散。 所有保存的图片，显示导管尖端位置和对比染料扩散，随后将由独立的放射科医生进行评估。 在这些透视检查后，将通过导管注射测试剂量的布比卡因 0.25% 混合肾上腺素 5 微克/毫升 3 毫升，然后注射 0.3 毫升/千克局部麻醉剂（布比卡因 0.25% 混合肾上腺素 5 微克/毫升） . 一小时后，将使用通过椎旁导管提供的躯体和交感神经阻滞对皮肤区域进行临床测试，并记录数据。