Cateteri paravertebrali toracici

Sfondo

Il blocco paravertebrale è una tecnica di anestesia regionale che può essere utilizzata per l'analgesia dopo interventi chirurgici toracici, cardiaci, mammari, addominali superiori o per la terapia del dolore. Il blocco paravertebrale toracico viene eseguito iniettando una soluzione anestetica locale nello spazio paravertebrale, che contiene i nervi toracici, i loro rami e il tronco simpatico. Questo spazio è un'area a forma di cuneo inserita tra le teste e i colli delle costole. La parete posteriore è formata dal legamento costo-trasverso superiore, la parete antero-laterale è la pleura parietale con la fascia endotoracica e la parete mediale è la superficie laterale del corpo vertebrale e del disco. Anche medialmente c'è comunicazione con lo spazio epidurale attraverso il forame intervertebrale. È stato dimostrato che ogni spazio comunica inferiormente e superiormente attraverso le teste e i colli delle costole. Quindi l'iniezione di anestetico locale nello spazio paravertebrale dovrebbe comportare un'analgesia corrispondente a un'anestesia epidurale unilaterale.

L'anestesia multisegmentale unilaterale dopo l'iniezione paravertebrale single-shot di anestetici locali è ben consolidata. D'altra parte, una varietà di studi diversi su volontari, pazienti e cadaveri ha mostrato risultati contrastanti per quanto riguarda la diffusione verticale su diversi segmenti adiacenti dopo l'iniezione paravertebrale, portando alla raccomandazione di alcuni autori di utilizzare una tecnica di iniezione multipla per ottenere un nervo somatico multilivello blocco, descritto specialmente durante la chirurgia del seno utilizzando il solo blocco paravertebrale.

Possiamo spiegare questi diversi rapporti e raccomandazioni contraddittori? Gli studi radiologici e anatomici disponibili mostrano molti diversi modelli di diffusione del mezzo di contrasto dopo l'iniezione di mezzo di contrasto paravertebrale a colpo singolo. Uno studio riporta addirittura una diversa distribuzione del colorante anche dopo diversi colpi singoli paravertebrali dello stesso operatore nello stesso paziente. Alcuni studi radiologici riportano un accumulo di colorante di contrasto simile a una nuvola senza una significativa diffusione cranio-caudale. Ciò potrebbe essere dovuto alla limitata diffusione intercostale o alla diffusione subpleurica o anche all'iniezione del mezzo di contrasto nei muscoli autoctoni della schiena.

La diffusione degli anestetici locali (o del mezzo di contrasto come sostituto) è influenzata da sfumature di differenze nel posizionamento dell'ago a causa delle membrane sottili come la fascia endotoracica. Questo potrebbe essere il problema principale durante l'inserimento dei cateteri. La posizione finale della punta del catetere è difficile da prevedere. I cateteri potrebbero sezionarsi durante l'inserimento e forse la differenza è solo una puntura più mediale o più laterale. Il posizionamento di cateteri nello spazio paravertebrale che porta a una chiara diffusione cranio-caudale di anestetici locali con conseguente diffusione multisegmentale dell'anestesia è l'obiettivo di un catetere per l'analgesia paravertebrale ma sembra non facile da raggiungere - nonostante un incontestabile beneficio clinico di cateteri paravertebrali per alleviare il dolore.

Mancano studi che descrivano l'esatta collocazione dei cateteri, la distribuzione del mezzo di contrasto e la correlazione di questa distribuzione con l'effetto clinico dopo il posizionamento del catetere mediante il classico approccio basato sul punto di riferimento come descritto da Eason e Wyatt. Ci proponiamo quindi di descrivere le diverse possibili collocazioni dei cateteri, la conseguente diffusione del mezzo di contrasto dopo l'iniezione attraverso i cateteri, nonché la corrispondente area di blocco somatico e simpatico.

Obbiettivo

Lo scopo della sperimentazione clinica osservazionale prospettica è valutare l'esatta posizione del catetere paravertebrale posizionato per interventi toracoscopici utilizzando il classico approccio del punto di riferimento iniettando una piccola quantità di colorante di contrasto (1 ml) attraverso il catetere e la successiva documentazione fluoroscopica della localizzazione della punta del catetere. Successivamente verrà iniettata una quantità maggiore (20 ml) di colorante di contrasto diluito e la sua diffusione sarà documentata fluoroscopicamente.

Metodi

Una volta posizionato il catetere paravertebrale come di consueto dopo la fine dell'intervento chirurgico, verrà iniettato 1 ml di mezzo di contrasto attraverso il catetere. Dopo la documentazione fluoroscopica della punta del catetere, verranno iniettati ulteriori 10 ml di colorante di contrasto diluito e la sua diffusione sarà nuovamente documentata fluoroscopicamente su due piani. Tutte le immagini salvate, che mostrano la posizione della punta del catetere e la diffusione del mezzo di contrasto, saranno valutate successivamente da un radiologo indipendente. Dopo questi esami fluoroscopici verrà iniettata attraverso il catetere una dose test di Bupivacaina 0,25% miscelata con Adrenalina 5 mcg/ml da 3 ml seguita da un'iniezione di 0,3 ml/kg di anestetici locali (Bupivacaina 0,25% miscelata con Adrenalina 5 mcg/ml) . Un'ora dopo verrà eseguito un test clinico dell'area cutanea con blocco somatico e simpatico fornito attraverso i cateteri paravertebrali ei dati registrati.