Грудные паравертебральные катетеры

Задний план

Паравертебральная блокада представляет собой регионарную анестезию, которую можно использовать для обезболивания после операций на грудной клетке, сердце, молочной железе, верхних отделах брюшной полости или для обезболивания. Грудную паравертебральную блокаду выполняют путем введения раствора местного анестетика в паравертебральное пространство, в котором находятся грудные нервы, их ветви и симпатический ствол. Это пространство представляет собой клиновидную область, зажатую между головками и шейками ребер. Задняя стенка образована верхней реберно-поперечной связкой, передне-латеральная стенка - париетальной плеврой с эндоторакальной фасцией, а медиальная стенка - латеральной поверхностью тела позвонка и диска. Также медиально имеется сообщение с эпидуральным пространством через межпозвонковые отверстия. Было показано, что каждое пространство сообщается снизу и сверху через головки и шейки ребер. Таким образом, введение местного анестетика в паравертебральное пространство должно привести к обезболиванию, соответствующему односторонней эпидуральной анестезии.

Односторонняя мультисегментарная анестезия после однократного паравертебрального введения местных анестетиков хорошо известна. С другой стороны, множество различных исследований на добровольцах, пациентах и ​​трупах показали противоречивые результаты в отношении вертикального распространения на несколько смежных сегментов после паравертебральной инъекции, что привело к рекомендации некоторых авторов использовать технику множественных инъекций для достижения многоуровневого соматического нерва. блокада, специально описанная во время операции на груди с использованием только паравертебральной блокады.

Можем ли мы объяснить эти различные противоречивые отчеты и рекомендации? Имеющиеся рентгенологические и анатомические исследования показывают множество различных моделей распространения контрастного вещества после однократной паравертебральной инъекции контрастного вещества. В одном исследовании сообщается даже о различном распределении красителя даже после нескольких однократных паравертебральных инъекций одного и того же оператора у одного и того же пациента. В некоторых рентгенологических исследованиях сообщается о накоплении контрастного вещества в виде облаков без значительного краниокаудального распространения. Это может быть связано с ограниченным межреберным или субплевральным распространением или даже с инъекцией контрастного вещества в автохтонные мышцы спины.

На распространение местных анестетиков (или контрастного красителя в качестве заменителя) влияют нюансы различий в размещении иглы из-за тонких мембран, таких как эндоторакальная фасция. Это может быть основной проблемой при введении катетеров. Окончательное расположение кончика катетера трудно предсказать. Катетеры могут расслаиваться во время введения, и, возможно, разница заключается только в более медиальном или более латеральном проколе. Размещение катетеров в паравертебральном пространстве, ведущее к четкому краниокаудальному распространению местных анестетиков, приводящее к многосегментарному распространению анестезии, является целью катетера для паравертебральной анальгезии, но, кажется, ее нелегко достичь, несмотря на неоспоримую клиническую пользу паравертебральные катетеры для обезболивания.

Исследования, описывающие точную установку катетеров, распределение контрастного вещества и корреляцию этого распределения с клиническим эффектом после установки катетера с помощью классического подхода на основе ориентиров, описанного Eason и Wyatt, отсутствуют. Поэтому мы стремимся описать различные возможные места установки катетеров, результирующее распространение контрастного вещества после инъекции через катетеры, а также соответствующие области соматического и симпатического блока.

Задача

Целью проспективного обсервационного клинического исследования является оценка точного положения паравертебрального катетера, установленного для торакоскопических вмешательств, с использованием классического ориентирного подхода путем введения через катетер небольшого количества контрастного вещества (1 мл) и последующего рентгеноскопического документирования локализации кончика катетера. После этого будет введено большее количество (20 мл) разбавленного контрастного красителя, и его распространение будет задокументировано рентгеноскопически.

Методы

Как только паравертебральный катетер будет установлен, как обычно, после окончания операции, через катетер будет введено 1 мл контрастного вещества. После рентгеноскопической документации кончика катетера вводят еще 10 мл разбавленного контрастного вещества, и его распространение снова документируют рентгеноскопически в двух плоскостях. Все сохраненные изображения, показывающие положение кончика катетера и распределение контрастного вещества, будут впоследствии оценены независимым рентгенологом. После этих рентгеноскопических исследований через катетер будет введена тестовая доза бупивакаина 0,25%, смешанного с адреналином 5 мкг/мл или 3 мл, после чего следует инъекция 0,3 мл/кг местного анестетика (бупивакаин 0,25%, смешанный с адреналином 5 мкг/мл). . Через час будет проведено клиническое исследование участка кожи с помощью соматической и симпатической блокады, проводимой через паравертебральные катетеры, и данные будут зарегистрированы.