Hrudní paravertebrální katétry

Pozadí

Paravertebrální blokáda je regionální anestetická technika, kterou lze použít k analgezii po hrudních, srdečních, prsních, horních břišních operacích nebo k terapii bolesti. Hrudní paravertebrální blokáda se provádí vstříknutím roztoku lokálního anestetika do paravertebrálního prostoru, který obsahuje hrudní nervy, jejich větve a sympatický kmen. Tento prostor je klínovitá oblast sevřená mezi hlavami a krky žeber. Zadní stěna je tvořena ligamentem costo-transversal superior, anterolaterální stěnou je parietální pleura s endotorakální fascií a mediální stěna je laterální povrch obratlového těla a ploténky. Také mediálně probíhá komunikace s epidurálním prostorem přes intervertebrální foramen. Bylo prokázáno, že každý prostor komunikuje podřadně a nadřazeně přes hlavy a krky žeber. Injekce lokálního anestetika do paravertebrálního prostoru by tedy měla vést k analgezii odpovídající jednostranné epidurální anestezii.

Jednostranná multisegmentální anestezie po jednorázové paravertebrální injekci lokálních anestetik je dobře zavedena. Na druhé straně, řada různých studií na dobrovolnících, pacientech a mrtvolách ukázala protichůdné výsledky týkající se vertikálního šíření přes několik sousedních segmentů po paravertebrální injekci, což vedlo k doporučení některých autorů použít techniku ​​více vstřiků k dosažení víceúrovňového somatického nervu blokáda, speciálně popsaná při operaci prsu s použitím samotného paravertebrálního bloku.

Můžeme vysvětlit tyto různé protichůdné zprávy a doporučení? Dostupné radiologické a anatomické studie ukazují mnoho různých vzorců šíření kontrastního barviva po jednorázové paravertebrální injekci kontrastního barviva. Jedna studie dokonce uvádí rozdílnou distribuci barviva i po několika paravertebrálních jednotlivých injekcích stejného operátora u stejného pacienta. Některé radiologické studie uvádějí akumulaci kontrastního barviva podobné oblakům bez významného kranio-kaudálního šíření. To může být způsobeno omezeným interkostálním šířením nebo subpleurálním šířením nebo dokonce injekcí kontrastního barviva do autochtonních svalů zad.

Šíření lokálních anestetik (nebo kontrastního barviva jako náhrady) je ovlivněno nuancemi rozdílů v umístění jehly kvůli jemným membránám, jako je endothoracica fascia. To může být hlavní problém při zavádění katétrů. Konečné umístění hrotu katétru je těžké předvídat. Katétry se mohou během zavádění vypreparovat a rozdíl je možná pouze ve více mediální nebo laterální punkci. Umístění katétrů do paravertebrálního prostoru vedoucí k jasnému kranio-kaudálnímu šíření lokálních anestetik vedoucí k multisegmentálnímu šíření anestezie je cílem katétru pro paravertebrální analgezii, ale zdá se, že není snadné jej dosáhnout - navzdory nespornému klinickému přínosu paravertebrální katétry pro úlevu od bolesti.

Studie popisující přesné zavedení katétrů, distribuci kontrastního barviva a korelaci této distribuce s klinickým účinkem po zavedení katétru klasickým přístupem založeným na orientačním bodu, jak je popsán Easonem a Wyattem, chybí. Naším cílem je proto popsat různá možná umístění katétrů, výsledné šíření kontrastního barviva po injekci katetry a také odpovídající oblast somatického a sympatického bloku.

Objektivní

Cílem prospektivní observační klinické studie je vyhodnocení přesné lokalizace paravertebrálního katétru zavedeného pro torakoskopické výkony klasickým orientačním přístupem vstříknutím malého množství kontrastního barviva (1 ml) přes katétr a následnou skiaskopickou dokumentací lokalizace hrotu katétru. Poté se vstříkne větší množství (20 ml) naředěného kontrastního barviva a jeho šíření se zdokumentuje fluoroskopicky.

Metody

Jakmile je paravertebrální katétr zaveden jako obvykle po ukončení operace, katétrem se vstříkne 1 ml kontrastního barviva. Po skiaskopické dokumentaci hrotu katétru bude injikováno dalších 10 ml naředěného kontrastního barviva a jeho šíření opět zdokumentováno skiaskopicky ve dvou rovinách. Všechny uložené snímky zobrazující polohu hrotu katétru a rozptyl kontrastního barviva následně vyhodnotí nezávislý radiolog. Po těchto skiaskopických vyšetřeních bude katetrem injikována testovací dávka Bupivacainu 0,25 % smíchaného s Adrenalinem 5 mcg/ml 3 ml a následně injekce 0,3 ml/kg lokálního anestetika (Bupivacain 0,25 % smíchaný s Adrenalinem 5 ug/ml) . O hodinu později bude provedeno klinické testování oblasti kůže se somatickým a sympatickým blokem poskytovaným paravertebrálními katétry a data zaznamenána.