Thoracale paravertebrale katetre

Bakgrunn

Den paravertebrale blokken er en regional anestesiteknikk som kan brukes til analgesi etter thorax-, hjerte-, brystkirurgi, øvre abdominalkirurgi eller til smertebehandling. Thorax paravertebral blokade utføres ved å injisere en lokalbedøvelsesløsning i paravertebralrommet, som inneholder thoraxnervene, deres grener og den sympatiske stammen. Dette rommet er et kileformet område klemt mellom hodet og halsen på ribbeina. Den bakre veggen er dannet av det superior costo-transversale ligamentet, den antero-laterale veggen er den parietale pleura med endotoracic fascia og den mediale veggen er den laterale overflaten av vertebralkroppen og skiven. Også medialt er det kommunikasjon med epiduralrommet via de intervertebrale foramen. Det er vist at hvert rom kommuniserer dårligere og overlegent over hodet og halsen på ribbeina. Injeksjon av lokalbedøvelse i det paravertebrale rommet bør derfor resultere i en analgesi tilsvarende en unilateral epidural anestesi.

Unilateral multisegmental anestesi etter enkeltskudd paravertebral injeksjon av lokalbedøvelse er godt etablert. På den annen side viste en rekke forskjellige studier på frivillige, pasienter og kadavere motstridende resultater angående den vertikale spredningen over flere tilstøtende segmenter etter paravertebral injeksjon, noe som førte til anbefaling fra noen forfattere om å bruke en multi-injeksjonsteknikk for å oppnå en somatisk nerve på flere nivåer blokade, spesielt beskrevet under brystkirurgi ved bruk av paravertebral blokkering alene.

Kan vi forklare disse ulike motstridende rapportene og anbefalingene? Tilgjengelige radiologiske og anatomiske studier viser mange forskjellige mønstre av kontrastfargespredning etter enkeltskudd paravertebral kontrastfargeinjeksjon. En studie rapporterer til og med ulik fordeling av fargestoff selv etter flere paravertebrale enkeltskudd av samme operatør i samme pasient. Noen radiologiske studier rapporterer skylignende kontrastfargeakkumulering uten signifikant kranio-kaudal spredning. Dette kan skyldes den begrensede interkostale spredningen eller subpleural spredning eller til og med injeksjon av kontrastfargestoffet i de autoktoniske musklene i ryggen.

Spredningen av lokalbedøvelse (eller kontrastfarge som erstatning) påvirkes av nyanser av forskjeller i nåleplasseringen på grunn av de fine membranene som endotoracica fascia. Dette kan være hovedproblemet under innsetting av katetre. Den endelige plasseringen av kateterspissen er vanskelig å forutsi. Katetre kan dissekere under innføringen, og muligens er forskjellen bare en mer medial eller mer lateral punktering. Plassering av katetre i det paravertebrale rommet som fører til en tydelig kranio-kaudal spredning av lokalbedøvelse som resulterer i multisegmental spredning av anestesi er målet for et kateter for paravertebral analgesi, men det ser ikke ut til å være lett å oppnå - til tross for en ubestridelig klinisk fordel av paravertebrale katetre for smertelindring.

Studier som beskriver nøyaktig plassering av katetre, distribusjon av kontrastfarge og korrelasjon av denne fordelingen med den kliniske effekten etter kateterplassering ved den klassiske landemerkebaserte tilnærmingen som beskrevet av Eason og Wyatt mangler. Vi tar derfor sikte på å beskrive de forskjellige mulige plasseringer av katetrene, den resulterende spredningen av kontrastfarge etter injeksjon gjennom katetrene, samt det tilsvarende området med somatisk og sympatisk blokk.

Objektiv

Målet med prospektive observasjonsstudier er å evaluere den nøyaktige plasseringen av paravertebralt kateter plassert for torakoskopiske intervensjoner ved å bruke den klassiske landemerkemetoden ved å injisere en liten mengde kontrastfargestoff (1 ml) gjennom kateteret og påfølgende fluoroskopisk dokumentasjon av kateterspissens lokalisering. Deretter vil en større mengde (20 ml) fortynnet kontrastfarge injiseres og spredningen vil bli dokumentert fluoroskopisk.

Metoder

Når det paravertebrale kateteret er plassert som vanlig etter avsluttet operasjon, vil 1 ml kontrastfarge injiseres gjennom kateteret. Etter fluoroskopisk dokumentasjon av kateterspissen vil ytterligere 10 ml fortynnet kontrastfarge injiseres og spredningen igjen dokumenteres fluoroskopisk i to plan. Alle lagrede bilder, som viser kateterspissens posisjon og kontrastfargespredningen, vil deretter bli evaluert av en uavhengig radiolog. Etter disse fluoroskopiske undersøkelsene vil en testdose av Bupivacaine 0,25 % blandet med adrenalin 5 mcg/ml på 3 ml injiseres gjennom kateteret etterfulgt av en injeksjon på 0,3 ml/kg lokalbedøvelse (Bupivacaine 0,25 % blandet med Adrenalin 5 mcg/ml) . En time senere vil det bli utført en klinisk testing av hudområdet med somatisk og sympatisk blokkering gjennom paravertebrale katetre, og dataene registreres.