Cateteres Paravertebrais Torácicos

Fundo

O bloqueio paravertebral é uma técnica anestésica regional que pode ser utilizada para analgesia após cirurgias torácicas, cardíacas, mamárias, abdominais altas ou para terapia da dor. O bloqueio paravertebral torácico é realizado pela injeção de solução anestésica local no espaço paravertebral, que contém os nervos torácicos, seus ramos e o tronco simpático. Este espaço é uma área em forma de cunha entre as cabeças e os colos das costelas. A parede posterior é formada pelo ligamento costotransversal superior, a parede anterolateral é a pleura parietal com a fáscia endotorácica e a parede medial é a superfície lateral do corpo e disco vertebral. Também medialmente, há comunicação com o espaço peridural via forame intervertebral. Foi demonstrado que cada espaço se comunica inferior e superiormente através das cabeças e colos das costelas. Assim, a injeção de anestésico local no espaço paravertebral deve resultar em uma analgesia correspondente a uma anestesia peridural unilateral.

A anestesia multisegmentar unilateral após injeção paravertebral de anestésicos locais em injeção única está bem estabelecida. Por outro lado, uma variedade de estudos diferentes em voluntários, pacientes e cadáveres mostraram resultados conflitantes em relação à propagação vertical em vários segmentos adjacentes após a injeção paravertebral levando à recomendação de alguns autores para usar uma técnica de injeção múltipla para alcançar um nervo somático multinível bloqueio, especialmente descrito durante a cirurgia de mama usando apenas o bloqueio paravertebral.

Podemos explicar esses diferentes relatórios e recomendações contraditórias? Os estudos radiológicos e anatômicos disponíveis mostram muitos padrões diferentes de dispersão do corante de contraste após injeção de contraste paravertebral de injeção única. Um estudo ainda relata uma distribuição diferente de corante mesmo após vários disparos únicos paravertebrais do mesmo operador no mesmo paciente. Alguns estudos radiológicos relatam acúmulo de corante de contraste em forma de nuvem sem disseminação crânio-caudal significativa. Isso pode ser devido à disseminação intercostal restrita ou à disseminação subpleural ou mesmo à injeção do corante de contraste nos músculos autóctones das costas.

A difusão dos anestésicos locais (ou corante de contraste como substituto) é afetada por nuances de diferenças na colocação da agulha por causa das membranas finas como a fáscia endotorácica. Este pode ser o maior problema durante a inserção de cateteres. A localização final da ponta do cateter é difícil de prever. Os cateteres podem dissecar durante a inserção e possivelmente a diferença é apenas uma punção mais medial ou mais lateral. A colocação de cateteres no espaço paravertebral levando a uma clara dispersão craniocaudal dos anestésicos locais resultando em dispersão multissegmentar da anestesia é o objetivo de um cateter para analgesia paravertebral, mas parece difícil de ser alcançado - apesar do benefício clínico incontestável da Cateteres paravertebrais para alívio da dor.

Faltam estudos que descrevam a colocação exata dos cateteres, a distribuição do corante de contraste e a correlação dessa distribuição com o efeito clínico após a colocação do cateter pela abordagem clássica baseada em marcos conforme descrito por Eason e Wyatt. Pretendemos, portanto, descrever as diferentes colocações possíveis dos cateteres, a dispersão resultante do corante de contraste após a injeção através dos cateteres, bem como a área correspondente de bloqueio somático e simpático.

Objetivo

O objetivo do ensaio clínico observacional prospectivo é avaliar a localização exata do cateter paravertebral colocado para intervenções toracoscópicas usando a abordagem de referência clássica, injetando uma pequena quantidade de corante de contraste (1 ml) através do cateter e subsequente documentação fluoroscópica da localização da ponta do cateter. Em seguida, uma quantidade maior (20 ml) de corante de contraste diluído será injetada e sua propagação será documentada fluoroscopicamente.

Métodos

Uma vez que o cateter paravertebral é colocado normalmente após o término da cirurgia, 1 ml de corante de contraste será injetado através do cateter. Após a documentação fluoroscópica da ponta do cateter, mais 10 ml de corante de contraste diluído serão injetados e sua dispersão novamente documentada fluoroscopicamente em dois planos. Todas as imagens salvas, mostrando a posição da ponta do cateter e a dispersão do corante de contraste, serão avaliadas posteriormente por um radiologista independente. Após esses exames fluoroscópicos será injetada pelo cateter uma dose teste de Bupivacaína 0,25% misturada com Adrenalina 5 mcg/ml de 3ml seguida de uma injeção de 0,3ml/kg de anestésico local (Bupivacaína 0,25% misturada com Adrenalina 5 mcg/ml) . Uma hora depois será realizado um teste clínico da área da pele com bloqueio somático e simpático fornecido através dos cateteres paravertebrais e os dados registrados.