Thorakaler paravertebraler Katheter

Hintergrund

Die paravertebrale Blockade ist ein Regionalanästhesieverfahren, das zur Analgesie nach Thorax-, Herz-, Brust-, Oberbauchoperationen oder zur Schmerztherapie eingesetzt werden kann. Die thorakale paravertebrale Blockade wird durchgeführt, indem eine örtliche Betäubungslösung in den paravertebralen Raum injiziert wird, der die Brustnerven, ihre Äste und den Sympathikus enthält. Dieser Raum ist ein keilförmiger Bereich zwischen den Köpfen und Hälsen der Rippen. Die hintere Wand wird durch das Ligamentum costo-transversum superior gebildet, die anterolaterale Wand ist die parietale Pleura mit der endothorakalen Faszie und die mediale Wand ist die laterale Oberfläche des Wirbelkörpers und der Bandscheibe. Auch medial besteht über das Foramen intervertebrale eine Verbindung zum Epiduralraum. Es wurde gezeigt, dass jeder Raum unten und oben über die Köpfe und Hälse der Rippen kommuniziert. Somit sollte die Injektion eines Lokalanästhetikums in den paravertebralen Raum zu einer Analgesie führen, die einer einseitigen Periduralanästhesie entspricht.

Die unilaterale Multisegmentanästhesie nach einmaliger paravertebraler Injektion von Lokalanästhetika ist gut etabliert. Andererseits zeigten verschiedene Studien an Freiwilligen, Patienten und Leichen widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der vertikalen Ausbreitung über mehrere benachbarte Segmente nach paravertebraler Injektion, was zu der Empfehlung einiger Autoren führte, eine Multiinjektionstechnik anzuwenden, um einen somatischen Nerv auf mehreren Ebenen zu erreichen Blockade, speziell beschrieben bei Brustoperationen mit alleiniger paravertebraler Blockade.

Können wir diese unterschiedlichen widersprüchlichen Berichte und Empfehlungen erklären? Verfügbare radiologische und anatomische Studien zeigen viele verschiedene Muster der Kontrastmittelausbreitung nach paravertebraler Einzelschuss-Kontrastmittelinjektion. Eine Studie berichtet sogar über eine unterschiedliche Verteilung des Farbstoffs selbst nach mehreren paravertebralen Einzelschüssen desselben Bedieners bei demselben Patienten. Einige radiologische Studien berichten von einer wolkenartigen Kontrastmittelakkumulation ohne signifikante kranio-kaudale Ausbreitung. Dies kann an der eingeschränkten interkostalen Ausbreitung oder an der subpleuralen Ausbreitung oder sogar an der Injektion des Kontrastmittels in die autochthone Rückenmuskulatur liegen.

Die Ausbreitung von Lokalanästhetika (oder Kontrastmittel als Ersatz) wird durch Nuancen von Unterschieden in der Nadelplatzierung aufgrund der feinen Membranen wie der Endothoracica-Faszie beeinflusst. Dies könnte das Hauptproblem beim Einführen von Kathetern sein. Die endgültige Position der Katheterspitze ist schwer vorherzusagen. Katheter können während des Einführens dissezieren, und möglicherweise besteht der Unterschied nur in einer mehr medialen oder mehr lateralen Punktion. Die Platzierung von Kathetern in den Paravertebralraum, die zu einer deutlichen cranio-caudalen Ausbreitung des Lokalanästhetikums führt, was zu einer multisegmentalen Ausbreitung der Anästhesie führt, ist das Ziel eines Katheters zur paravertebralen Analgesie, aber es scheint nicht einfach zu erreichen - trotz eines unbestreitbaren klinischen Nutzens paravertebrale Katheter zur Schmerzlinderung.

Studien, die die exakte Platzierung von Kathetern, die Verteilung des Kontrastmittels und die Korrelation dieser Verteilung mit dem klinischen Effekt nach der Katheterplatzierung durch den klassischen, auf Orientierungspunkten basierenden Ansatz, wie von Eason und Wyatt beschrieben, beschreiben, fehlen. Unser Ziel ist es daher, die verschiedenen möglichen Platzierungen der Katheter, die resultierende Ausbreitung des Kontrastmittels nach Injektion durch die Katheter sowie den entsprechenden Bereich der somatischen und sympathischen Blockade zu beschreiben.

Zielsetzung

Das Ziel der prospektiven klinischen Beobachtungsstudie ist es, die genaue Lage des paravertebralen Katheters zu evaluieren, der für thorakoskopische Eingriffe unter Verwendung des klassischen Landmark-Ansatzes platziert wird, indem eine kleine Menge Kontrastmittel (1 ml) durch den Katheter injiziert wird und die Lokalisierung der Katheterspitze anschließend fluoroskopisch dokumentiert wird. Danach wird eine größere Menge (20 ml) verdünntes Kontrastmittel injiziert und dessen Ausbreitung fluoroskopisch dokumentiert.

Methoden

Sobald der Paravertebralkatheter nach Abschluss der Operation wie gewohnt platziert ist, wird 1 ml Kontrastmittel durch den Katheter injiziert. Nach fluoroskopischer Dokumentation der Katheterspitze werden weitere 10 ml verdünntes Kontrastmittel injiziert und dessen Ausbreitung erneut fluoroskopisch in zwei Ebenen dokumentiert. Alle gespeicherten Bilder, die die Position der Katheterspitze und die Ausbreitung des Kontrastmittels zeigen, werden anschließend von einem unabhängigen Radiologen ausgewertet. Nach diesen fluoroskopischen Untersuchungen wird eine Testdosis von 0,25 % Bupivacain gemischt mit Adrenalin 5 µg/ml von 3 ml durch den Katheter injiziert, gefolgt von einer Injektion von 0,3 ml/kg Lokalanästhetikum (Bupivacain 0,25 % gemischt mit Adrenalin 5 µg/ml). . Eine Stunde später wird eine klinische Untersuchung des Hautbereichs mit somatischer und sympathischer Blockade durch die paravertebralen Katheter durchgeführt und die Daten aufgezeichnet.