Essai comparant la sédation modérée intraveineuse et orale pour les avortements chirurgicaux du premier trimestre

Environ 50 % des grossesses aux États-Unis ne sont pas désirées et environ 50 % d'entre elles se terminent par un avortement provoqué. En 2000, environ 1,31 million d'avortements ont été pratiqués aux États-Unis, dont environ 88 % avaient moins de 12 semaines d'âge gestationnel. Il y a eu un mouvement vers la réalisation d'avortements électifs dans le cadre des soins ambulatoires; Cependant, cela peut poser un dilemme en termes d'anesthésie procédurale. En fait, l'anesthésie générale pour les avortements provoqués a été associée à une incidence accrue de complications et de décès.5

Il a été démontré que le bloc paracervical (PCB) seul réduit la douleur causée par la dilatation cervicale et le placement du tenaculum. Une injection plus lente et un volume plus important ont été associés à un meilleur contrôle de la douleur, peut-être lié à un effet sur la distension des tissus ainsi qu'au blocage nerveux.6,7,8 Cependant, la perception de la douleur par les femmes continue d'être significative avec le PCB seul.

La majorité des prestataires de premier trimestre à volume élevé (cliniques d'avortement) proposent une sédation modérée par voie intraveineuse. Cependant, de nombreux praticiens individuels sont limités dans leur capacité à fournir une sédation modérée ambulatoire, et la recherche a montré des résultats mitigés quant à son efficacité. Il y a toujours un dilemme quant à ce qui constitue une anesthésie optimale pour les avortements du premier trimestre afin de maximiser le contrôle de la douleur et de minimiser les effets secondaires et la durée du séjour à l'hôpital/clinique pour les patientes. Un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo sur le fentanyl intraveineux (50-100 mcg) avec anesthésie locale versus placebo et anesthésie locale seule chez 368 participants a révélé que le fentanyl, par rapport au placebo, réduisait la douleur de l'avortement au premier trimestre de 1,0 point sur une échelle numérique verbale de 11 points. Les chercheurs ont conclu que cette réduction de la douleur était d'une importance clinique douteuse et inférieure à ce que les participants à l'étude souhaitaient (2,0 points). Une autre étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo portant sur 100 participants a comparé l'anesthésie locale seule à l'anesthésie locale avec du fentanyl intraveineux (25 mcg) et du midazolam (2 mg) pour le curetage par aspiration du premier trimestre. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans les scores de douleur entre les groupes. Cependant, les patientes qui ont reçu une sédation intraveineuse ont déclaré être plus satisfaites de leur procédure d'avortement.11

Il existe certaines preuves d'un bon contrôle de la douleur avec l'analgésie orale et sublinguale. Les données préliminaires d'une étude réalisée à l'UCSF Mt. Zion Women's Options Clinic entre le 11/04 et le 12/05 (Meckstroth H10873-25519) de 120 femmes subissant des avortements au premier trimestre qui ont reçu du lorazépam sublingual, de l'ibuprofène et un bloc cervical a révélé que 84,5 % des patientes ont déclaré que leur douleur était acceptable pendant la procédure avec 4,8% considérant leur niveau de douleur inacceptable et 10,7% incertains.

Compte tenu des obstacles à l'accès à l'avortement, l'élaboration d'un régime médicamenteux adéquat qui ne nécessite pas la surveillance et les dépenses d'une sédation modérée pourrait être très utile pour encourager davantage de prestataires à proposer l'avortement. . Étant donné que de nombreuses patientes paient directement pour les avortements, l'augmentation du coût des services peut être prohibitive pour de nombreuses femmes. Les médicaments oraux peuvent également être plus attrayants pour les patients qui recherchent une sédation mais qui ont peur des aiguilles. Nous espérons démontrer que la douleur sera adéquatement contrôlée avec du lorazépam sublingual et de l'ibuprofène oral, des médicaments idéaux pour le milieu clinique.

Actuellement, la norme de soins au Centre d'options pour femmes de la SFGH est la sédation modérée avec du fentanyl IV et du midazolam. Nous mènerons un essai contrôlé randomisé pour évaluer la sédation modérée par rapport au lorazépam sublingual, à l'ibuprofène oral et à l'hydrocodone/acétaminophène afin d'évaluer le contrôle de la douleur et la satisfaction chez les patientes subissant des avortements au cours du premier trimestre. Les deux groupes recevront une analgésie par bloc cervical local.

L'étude proposée est un essai randomisé, à double insu et contrôlé qui sera mené au Centre d'options pour femmes de l'Hôpital général de San Francisco (SFGH) évaluant l'équivalence de la sédation modérée intraveineuse (fentanyl 100 mcg plus midazolam 2 mg) par rapport à l'analgésie/anxiolyse orale ( lorazépam 2 mg sublingual, hydrocodone/acétaminophène 5/500 mg et ibuprofène 800 mg) pour les avortements chirurgicaux du premier trimestre.

Les participantes à l'étude proviendront du Women's Options Center de la SFGH. En moyenne, le SFGH Women's Options Center pratique environ 2200 avortements par an, dont 50% au cours du premier trimestre, et la sédation modérée intraveineuse est actuellement le schéma standard de contrôle de la douleur, utilisé dans près de 100% des procédures. Dans la clinique sœur de la SFGH à Mt. Zion et au Planned Parenthood Golden Gate et ses affiliés, divers régimes d'analgésie/anxiolyse orale sont utilisés à la place. Les deux sont considérés comme la norme de soins pour l'avortement précoce, tant au niveau local que national.