Étude d'innocuité et d'efficacité du traitement combiné avec le laser excimer, le vaporisateur Clobex et l'onguent Vectical dans le traitement du psoriasis

Le psoriasis est une maladie inflammatoire de la peau qui touche environ 2 % de la population et environ un tiers des patients souffrent de psoriasis généralisé ( ). Les options de traitement actuelles comprennent les médicaments topiques, l'ultraviolet B et le psoralène oral avec photothérapie ultraviolette A, les agents biologiques, les médicaments systémiques non biologiques et les combinaisons des éléments susmentionnés. Le traitement par photothérapie, bien qu'efficace pour de nombreux patients, est souvent peu pratique, nécessitant trois traitements hebdomadaires pendant 2 à 3 mois afin d'obtenir une amélioration significative du psoriasis d'un patient. Les nouveaux médicaments biologiques, bien qu'efficaces chez de nombreux patients, agissent par immunosuppression systémique avec un risque accru de tumeurs malignes, d'infections telles que la tuberculose et l'histoplasmose, d'insuffisance cardiaque congestive, de syndrome pseudo-lupique, de maladies démyélinisantes, etc. En plus des effets secondaires de l'immunosuppression systémique, les agents systémiques non biologiques peuvent avoir une toxicité organique majeure comme effet secondaire potentiel, y compris la suppression de la moelle osseuse, la toxicité hépatique, la toxicité rénale, etc.

Actuellement, nous sommes au seuil d'une nouvelle ère, où la possibilité existe de traiter le psoriasis généralisé avec une sécurité systémique absolue et une meilleure efficacité que tout agent systémique ou biologique. Cette possibilité ne peut devenir réalité qu'avec une "tempête parfaite", dans laquelle trois tempêtes entrent en collision. Cette « tempête parfaite » peut atteindre un résultat qu'aucune autre thérapie n'a encore atteint : une réponse au Psoriasis Area Severity Index (PASI)75 chez 100 % des patients après seulement 4 semaines de traitement. Les trois "tempêtes" comprennent le spray Clobex®, la pommade Vectical® et la machine laser excimer XTRAC® Velocity.

La thérapie au laser (lumière UVB monochromatique dirigée par fibre optique) ne cible que les plaques psoriasiques. Cela permet une photothérapie beaucoup plus agressive par rapport aux ultraviolets B traditionnels et au psoralène oral avec ultraviolets A, qui exposent la peau non impliquée ainsi que la peau psoriasique à la lumière UV. Avec une thérapie au laser excimer agressive, il est bien connu que le psoriasis peut s'améliorer de manière significative ou disparaître en environ dix séances au lieu des 30 à 40 séances nécessaires avec une photothérapie régulière du corps entier pour obtenir un dégagement de la peau. Cette différence spectaculaire est attribuée au fait que les lésions psoriasiques sont capables de supporter une dose de lumière beaucoup plus élevée que la peau non atteinte. Le dosage de la thérapie au laser excimer est déterminé par la tolérance maximale de la peau psoriasique, tandis que le dosage de la thérapie UV du corps entier est déterminé par la MED (dose minimale d'érythème) de la peau non impliquée. L'administration de doses plus élevées entraîne par la suite une réponse clinique plus rapide et une efficacité clinique bien supérieure. Par conséquent, la nouvelle stratégie de photothérapie supra-érythémogène entraîne un nombre réduit de séances nécessaires à la clairance ( ). La stratégie de photothérapie supra-érythémogène consiste à délivrer des UVB à une dose bien supérieure à la dose minimale érythémateuse (DEM) (2). La MED est la limite traditionnelle de l'agressivité de la photothérapie non laser (les doses d'UVB au-delà de la MED brûleront le patient).

De plus, la thérapie au laser excimer n'entraîne aucun dommage photosensible sur la peau non atteinte, compte tenu de son application ciblée. Le Photomedex XTRAC® Velocity est la dernière version du laser excimer, qui est 300 à 400 % plus puissant que son prédécesseur, la machine XTRAC® Ultra. Cette puissance accrue rend le traitement du psoriasis généralisé, modéré à sévère non seulement faisable mais attrayant. Le temps requis pour chaque traitement est réduit d'un tiers, par rapport au XTRAC® Ultra qui était auparavant la machine laser excimer la plus puissante. XTRAC® Velocity n'est pas encore disponible : son lancement est prévu dans quelques mois. Avec XTRAC® Velocity, on s'attend à ce que les patients atteints de psoriasis généralisé avec une atteinte de la surface corporelle totale de 10 à 30 % puissent être traités en 10 à 15 minutes et une grande amélioration peut être obtenue après environ dix séances de traitement au laser.

En utilisant la machine XTRAC® Ultra, dans une étude pilote de 9 patients recevant une thérapie au laser excimer deux fois par semaine pendant 12 semaines, 77 % des patients ont obtenu une réponse PASI (Psoriasis Area Severity Index) 75 ( ). Dans une autre étude, 124 patients atteints de psoriasis en plaques stable (n = 124) couvrant moins de 10 % de la surface corporelle (BSA) ont été recrutés et 80 ont terminé l'étude ( ). Soixante-douze pour cent des patients ont atteint au moins 75 % d'élimination en une moyenne de 6,2 traitements. Trente-cinq pour cent ont atteint 90 % d'élimination en une moyenne de 7,5 traitements. Dans une autre étude de 40 patients traités avec le laser excimer selon un protocole déterminé par la MED de la peau impliquée, les patients ont éliminé environ la moitié du nombre de traitements par rapport aux patients traités selon un protocole où la posologie était déterminée par la MED de la peau non impliquée ( ). Cependant, une thérapie au laser agressive peut également irriter la peau, et le spray Clobex® peut être un partenaire idéal pour améliorer l'efficacité et prévenir l'irritation de la peau due à une irradiation UVB supra-érythémogène agressive. De plus, au-delà de la prévention des irritations cutanées, il existe d'autres avantages à combiner le spray Clobex® avec le laser excimer. Ce sont les suivants :

• La possibilité très réelle d'une efficacité synergique où deux modalités thérapeutiques externes très efficaces sont combinées pour éventuellement permettre à 100 % des patients d'atteindre l'indice de gravité de la zone de psoriasis (PASI) 75 non pas à la semaine 12, mais à la semaine 4 de la thérapie. Si ce type d'efficacité pouvait être démontré, il anéantirait toute concurrence en termes d'efficacité thérapeutique.
• Il est fastidieux de traiter plusieurs petites plaques avec la thérapie au laser excimer seul. L'utilisation du vaporisateur Clobex® ® peut aider à éliminer ces petites plaques psoriasiques en masse.
• La thérapie au laser peut aider à éliminer les plaques tenaces encore résistantes au spray Clobex® ® utilisé BID pendant un mois.

Dans une étude portant sur 1254 sujets traités avec du propionate de clobétasol en spray à 0,05 % en monothérapie deux fois par jour pendant quatre semaines, 35,7 % des patients ont obtenu une clairance et 37,3 % des patients étaient presque guéris en utilisant une échelle de sévérité de la plaque cible en 6 points. De plus, à la semaine 4, 80 % des sujets ont atteint le succès de la sévérité de la plaque cible (TPS), p <0,001. Celle-ci était spécifiquement définie comme un score clair, presque clair selon l'échelle TPS ou une amélioration de la sévérité de 2 grades. Les stéroïdes topiques ont le potentiel de supprimer les surrénales. Cependant, lorsque des stéroïdes topiques sont utilisés pendant un mois ou moins à la fois, cette suppression surrénalienne transitoire qui peut en résulter n'est pas un problème clinique. De plus, lors de l'utilisation du vaporisateur Clobex®, les patients doivent avoir un intervalle sans stéroïde après 4 semaines. de thérapie. L'effet du vaporisateur Clobex® peut être maintenu avec un médicament topique non stéroïdien sécuritaire, tel que Vectical. Ce nouvel agent topique à base de vitamine D peut être utilisé jusqu'à 210 g par semaine, par rapport au calcipotriol topique (Dovonex®) qui est limité à 100 g par semaine, en raison du meilleur profil d'innocuité de Vectical. Ainsi, Vectical peut être utilisé chez les patients atteints de psoriasis en plaques généralisé couvrant jusqu'à 35 % de la surface corporelle. De plus, une étude comparative sur 250 patients a démontré que Vectical provoquait significativement moins d'irritations cutanées que le calcipotriol ( ). Ainsi, avec l'approbation imminente de Vectical, nous entrons dans une nouvelle ère où un analogue de la vitamine D peut être utilisé pour traiter les patients atteints de psoriasis généralisé. Avec ces trois "tempêtes" qui s'accumulent, nous proposons l'étude suivante.