Estudio de seguridad y eficacia del tratamiento combinado con láser excimer, spray Clobex y ungüento vectical en el tratamiento de la psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta aproximadamente al 2% de la población, y aproximadamente un tercio de los pacientes experimentan psoriasis generalizada ( ). Las opciones de tratamiento actuales incluyen medicamentos tópicos, ultravioleta B y psoraleno oral con fototerapia ultravioleta A, agentes biológicos, medicamentos sistémicos no biológicos y combinaciones de los mencionados anteriormente. El tratamiento de fototerapia, aunque es efectivo para muchos pacientes, a menudo es inconveniente y requiere tres tratamientos semanales durante 2 a 3 meses para lograr una mejora significativa en la psoriasis del paciente. Los medicamentos biológicos más nuevos, si bien son efectivos en muchos pacientes, funcionan mediante inmunosupresión sistémica con un mayor riesgo de tumores malignos, infecciones que incluyen tuberculosis e histoplasmosis, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome similar al lupus, enfermedades desmielinizantes, etc. Además de los efectos secundarios de la inmunosupresión sistémica, los agentes sistémicos no biológicos pueden tener toxicidad orgánica importante como efecto secundario potencial, incluida la supresión de la médula ósea, toxicidad hepática, toxicidad renal, etc.

Actualmente, nos encontramos en el umbral de una nueva era, donde existe la posibilidad de tratar la psoriasis generalizada con absoluta seguridad sistémica y mejor eficacia que cualquier agente sistémico o biológico. Esta posibilidad solo puede hacerse realidad con una "tormenta perfecta", en la que chocan tres tormentas. Esta "tormenta perfecta" puede lograr un resultado que ninguna otra terapia ha logrado aún: una respuesta del Índice de Severidad del Área de Psoriasis (PASI)75 en el 100% de los pacientes después de solo 4 semanas de terapia. Las tres "tormentas" incluyen el spray Clobex®, el ungüento Vectical® y la máquina láser excimer XTRAC® Velocity.

La terapia con láser (luz UVB monocromática dirigida por fibra óptica) se dirige solo a las placas psoriásicas. Esto permite una fototerapia mucho más agresiva en comparación con el ultravioleta B tradicional y el psoraleno oral con ultravioleta A, que expone la piel no afectada y la piel psoriásica a la luz ultravioleta. Con la terapia agresiva con láser excimer, es bien sabido que la psoriasis puede mejorar significativamente o desaparecer en aproximadamente diez sesiones en lugar de las 30 a 40 sesiones necesarias con la fototerapia regular de cuerpo completo para lograr la eliminación de la piel. Esta diferencia dramática se atribuye al hecho de que las lesiones psoriásicas pueden soportar una dosis de luz mucho más alta que la piel no afectada. La dosificación de la terapia con láser excimer está determinada por la tolerancia máxima de la piel psoriásica, mientras que la dosificación de la terapia UV de cuerpo completo está determinada por la MED (dosis mínima de eritema) de la piel no afectada. La administración de dosis más altas posteriormente da como resultado una respuesta clínica más rápida y una eficacia clínica mucho mayor. Por lo tanto, la nueva estrategia de fototerapia supraeritemogénica resulta en un menor número de sesiones necesarias para el aclaramiento ( ). La estrategia de fototerapia supraeritemogénica consiste en administrar UVB en una dosis mucho mayor que la dosis mínima de eritema (MED) (2). MED es el límite tradicional de cuán agresivamente se puede realizar la fototerapia sin láser (las dosis de UVB más allá del MED quemarán al paciente).

Además, la terapia con láser excimer no provoca fotodaño en la piel no afectada, dada su aplicación específica. Photomedex XTRAC® Velocity es la última versión del láser excimer, que es un 300-400 % más potente que su predecesora, la máquina XTRAC® Ultra. Este mayor poder hace que el tratamiento de la psoriasis generalizada, de moderada a grave, no solo sea factible sino también atractivo. El tiempo requerido para cada tratamiento se reduce en un tercio, en comparación con XTRAC® Ultra, que anteriormente era la máquina láser excimer más potente. XTRAC® Velocity aún no está disponible: está previsto que se introduzca en unos meses. Con XTRAC® Velocity, se espera que los pacientes con psoriasis generalizada con una afectación de la superficie corporal total del 10 al 30 % puedan tratarse en 10 a 15 minutos y que se pueda lograr una gran mejoría después de aproximadamente solo diez sesiones de tratamiento con láser.

Utilizando la máquina XTRAC® Ultra, en un estudio piloto de 9 pacientes que recibieron terapia con láser excimer dos veces por semana durante 12 semanas, el 77 % de los pacientes lograron una respuesta del Índice de gravedad del área de psoriasis (PASI) de 75 ( ). En otro estudio de 124 pacientes con psoriasis en placa estable (n = 124) que cubrían menos del 10% del área de superficie corporal (BSA) se inscribieron y 80 completaron el estudio ( ). El setenta y dos por ciento de los pacientes lograron al menos un 75 % de eliminación en un promedio de 6,2 tratamientos. Treinta y cinco por ciento logró una limpieza del 90% en un promedio de 7,5 tratamientos. En otro estudio de 40 pacientes tratados con el láser excimer bajo un protocolo determinado por MED de la piel involucrada, los pacientes desaparecieron en aproximadamente la mitad del número de tratamientos en comparación con los pacientes tratados bajo un protocolo donde la dosis fue determinada por MED de la piel no involucrada ( ). Sin embargo, la terapia láser agresiva también puede irritar la piel, y el aerosol Clobex® puede ser un socio ideal para mejorar la eficacia y prevenir la irritación de la piel por la radiación UVB supraeritemogénica agresiva. Además, más allá de la prevención de la irritación de la piel, existen ventajas adicionales al combinar el spray Clobex® con el láser excimer. Estos son los siguientes:

• La posibilidad muy real de eficacia sinérgica donde dos modalidades terapéuticas externas muy efectivas se combinan para posiblemente dar como resultado que el 100% de los pacientes alcancen el índice de gravedad del área de psoriasis (PASI) 75 no en la semana 12, sino en la semana 4 de terapia. Si se puede demostrar este tipo de eficacia, eliminaría toda competencia en términos de eficacia terapéutica.
• Es tedioso tratar múltiples placas pequeñas con terapia de láser excimer solo. El uso de Clobex® ® spray puede ayudar a eliminar en masa este tipo de pequeñas placas psoriásicas.
• La terapia con láser puede ayudar a eliminar las placas rebeldes aún resistentes al aerosol Clobex® ® usado dos veces al día durante un mes.

En un estudio de 1254 sujetos tratados con spray de propionato de clobetasol al 0,05 % como monoterapia dos veces al día durante cuatro semanas, el 35,7 % de los pacientes lograron la eliminación y el 37,3 % de los pacientes estuvieron casi limpios usando una escala de severidad de la placa objetivo de 6 puntos. Además, en la semana 4, el 80 % de los sujetos alcanzaron el objetivo de éxito de la gravedad de la placa (TPS), p<0,001. Esto se definió específicamente como una puntuación de claro, casi limpio utilizando la escala TPS o una mejora en la gravedad de 2 grados. Los esteroides tópicos tienen el potencial de supresión suprarrenal. Sin embargo, cuando los esteroides tópicos se usan durante un mes o menos a la vez, esta supresión suprarrenal transitoria que puede resultar no es un problema clínico. Además, cuando se usa el aerosol Clobex®, los pacientes deben tener un intervalo libre de esteroides después de 4 semanas. de terapia El efecto del aerosol Clobex® se puede mantener con un medicamento tópico seguro y no esteroideo, como Vectical. Este nuevo agente tópico de vitamina D puede usarse hasta 210 g por semana, en comparación con el calcipotriol tópico (Dovonex®), que está limitado a 100 g por semana, debido al mejor perfil de seguridad de Vectical. Por lo tanto, Vectical se puede utilizar en pacientes con psoriasis en placas generalizada que cubre hasta el 35 % de la superficie corporal. Además, un estudio comparativo en 250 pacientes demostró que Vectical causó significativamente menos irritación de la piel en comparación con el calcipotriol ( ). Por lo tanto, con la aprobación inminente de Vectical, estamos entrando en una nueva era en la que se puede usar un análogo de la vitamina D para tratar pacientes con psoriasis generalizada. Con estas tres “tormentas” cobrando fuerza, proponemos el siguiente estudio.