Sikkerheds- og effektivitetsundersøgelse af kombinationsbehandling med excimer-laser, Clobex-spray og vektisk salve til behandling af psoriasis

Psoriasis er en inflammatorisk hudsygdom, der rammer cirka 2 % af befolkningen, og cirka en tredjedel af patienterne oplever generaliseret psoriasis ( ). Nuværende behandlingsmuligheder omfatter topisk medicin, ultraviolet B og oral psoralen med ultraviolet A fototerapi, biologiske midler, ikke-biologiske systemiske medicin og kombinationer af de førnævnte. Fototerapibehandling, selvom den er effektiv for mange patienter, er ofte ubelejlig, idet den kræver tre behandlinger ugentligt i 2-3 måneder for at opnå en væsentlig forbedring af en patients psoriasis. De nyere biologiske lægemidler, selvom de er effektive hos mange patienter, virker ved systemisk immunsuppression med øget risiko for maligniteter, infektioner inklusive tuberkulose og histoplasmose, kongestiv hjertesvigt, lupuslignende syndrom, demyeliniserende sygdomme osv. Ud over bivirkninger fra systemisk immunsuppression kan ikke-biologiske systemiske midler have større organtoksicitet som en potentiel bivirkning, herunder knoglemarvssuppression, levertoksicitet, nyretoksicitet osv.

I øjeblikket står vi på tærsklen til en ny æra, hvor der er mulighed for at behandle generaliseret psoriasis med absolut systemisk sikkerhed og bedre effekt end noget systemisk eller biologisk middel. Denne mulighed kan kun blive en realitet med en "perfekt storm", hvor tre storme støder sammen. Denne "perfekte storm" kan opnå et resultat, som ingen anden behandling endnu har opnået: et Psoriasis Area Severity Index (PASI)75-respons hos 100 % af patienterne efter kun 4 ugers behandling. De tre "storme" omfatter Clobex® spray, Vectical® salve og excimer-lasermaskinen XTRAC® Velocity.

Laserterapi (fiberoptisk rettet monokromatisk UVB-lys) retter sig kun mod psoriatiske plaques. Dette tillader meget mere aggressiv fototerapi sammenlignet med traditionel ultraviolet B og oral psoralen med ultraviolet A, som udsætter ikke-involveret hud såvel som psoriasishud for UV-lys. Med aggressiv excimer-laserterapi er det velkendt, at psoriasis kan forbedres betydeligt eller fjernes på cirka ti sessioner i stedet for de 30 til 40 sessioner, der er nødvendige med almindelig helkropsfototerapi for at opnå clearance af huden. Denne dramatiske forskel tilskrives det faktum, at psoriasislæsioner er i stand til at modstå en meget højere dosis lys end ikke-involveret hud. Dosering af Excimer-laserterapi bestemmes af den maksimale tolerance for psoriasishud, hvorimod fuldkrops-UV-terapidosering bestemmes af MED (minimal erytemdosis) af ikke-involveret hud. Levering af højere doser resulterer efterfølgende i hurtigere klinisk respons og meget større klinisk effekt. Derfor resulterer den nye supra-erythemogene fototerapistrategi i et færre antal sessioner, der er nødvendige for clearance ( ). Den supra-erythemogene fototerapistrategi involverer levering af UVB i en dosis, der er meget større end den minimale erytemdosis (MED) (2). MED er den traditionelle grænse for, hvor aggressivt ikke-laserfototerapi kan udføres (UVB-doser ud over MED vil forbrænde patienten).

Derudover resulterer excimer-laserterapi i ingen foto-beskadigelse af ikke-involveret hud, givet dens målrettede anvendelse. Photomedex XTRAC® Velocity er den seneste version af excimer-laseren, som er 300-400 % kraftigere end sin forgænger, XTRAC® Ultra-maskinen. Denne øgede kraft gør behandling af generaliseret, moderat til svær psoriasis ikke kun mulig, men attraktiv. Den tid, der kræves for hver behandling, er reduceret med en tredjedel sammenlignet med XTRAC® Ultra, som tidligere var den mest kraftfulde excimer-lasermaskine. XTRAC® Velocity er endnu ikke tilgængelig: det er planlagt til at blive introduceret om et par måneder. Med XTRAC® Velocity forventes det, at generaliserede psoriasispatienter med 10-30% total kropsoverfladeinvolvering kan behandles på 10-15 minutter, og stor forbedring kan opnås efter cirka ti laserbehandlingssessioner.

Ved at bruge XTRAC® Ultra-maskinen opnåede 77 % af patienterne i et pilotstudie med 9 patienter, der fik excimer-laserterapi to gange ugentligt i 12 uger, et Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75-respons ( ). I en anden undersøgelse af 124 patienter med stabil plaque-psoriasis (n = 124), der dækkede mindre end 10 % kropsoverfladeareal (BSA), blev der inkluderet, og 80 fuldførte undersøgelsen ( ). Tooghalvfjerds procent af patienterne opnåede mindst 75 % clearing i et gennemsnit på 6,2 behandlinger. Femogtredive procent opnåede 90 % clearing i et gennemsnit på 7,5 behandlinger. I en anden undersøgelse af 40 patienter behandlet med excimer-laseren under en protokol bestemt af MED af den involverede hud, klarede patienterne sig i ca. halvdelen af ​​antallet af behandlinger sammenlignet med patienter behandlet efter en protokol, hvor dosis blev bestemt af MED af ikke-involveret hud ( ). Dog kan aggressiv laserterapi også irritere huden, og Clobex® spray kan være en ideel partner til at øge effektiviteten og forhindre irritation af huden fra aggressiv, supra-erythemogen UVB-bestråling. Ud over at forhindre hudirritation er der desuden yderligere fordele ved at kombinere Clobex®-spray med excimer-laser. Disse er følgende:

• Den meget reelle mulighed for synergistisk effekt, hvor to meget effektive, eksterne terapeutiske modaliteter kombineres for muligvis at resultere i, at 100 % af patienterne opnår Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 i ikke uge 12, men uge 4 af behandlingen. Hvis denne type effekt kan påvises, ville det udslette al konkurrence med hensyn til terapeutisk effekt.
• Det er kedeligt at behandle flere små plaques med excimer-laserterapi alene. Brugen af ​​Clobex® ® spray kan hjælpe med at eliminere sådanne små psoriatiske plaques i massevis.
• Laserterapi kan hjælpe med at fjerne genstridige plaques, der stadig er resistente over for Clobex® ® spray brugt BID i en måned.

I en undersøgelse af 1254 forsøgspersoner behandlet med clobetasolpropionatspray 0,05 % som monoterapi to gange dagligt i fire uger, opnåede 35,7 % af patienterne clearance, og 37,3 % af patienterne var næsten klare ved brug af en 6-punkts målskala for plaksværhedsgrad. I uge 4 opnåede 80 % af forsøgspersonerne desuden målsucces for plaque-sværhedsgrad (TPS), p<0,001. Dette blev specifikt defineret som en score på klar, næsten klar ved brug af TPS-skalaen eller en forbedring i sværhedsgrad på 2 grader. Topikale steroider har potentiale for binyrebarksuppression. Men når topiske steroider anvendes i en måned eller mindre ad gangen, er denne forbigående binyrebarksuppression, der kan opstå, ikke et klinisk problem. Ydermere skal patienterne, når de bruger Clobex®-spray, have et steroidfrit interval efter 4 uger af terapi. Virkningen af ​​Clobex® spray kan opretholdes med en sikker, ikke-steroid topisk medicin, såsom Vectical. Dette nyere topiske D-vitaminmiddel kan bruges op til 210 g ugentligt sammenlignet med topisk calcipotriol (Dovonex®), som er begrænset til 100 g ugentligt på grund af Vecticals bedre sikkerhedsprofil. Vectical kan således bruges til patienter med generaliseret plaque psoriasis, der dækker op til 35 % kropsoverfladeareal. Derudover viste en sammenlignende undersøgelse med 250 patienter, at Vectical forårsagede signifikant mindre hudirritation sammenlignet med calcipotriol ( ). Med den forestående godkendelse af Vectical går vi således ind i en ny æra, hvor en D-vitaminanalog kan bruges til at behandle patienter med generaliseret psoriasis. Med disse tre "storme", der samler styrke, foreslår vi følgende undersøgelse.