Estudo de Segurança e Eficácia do Tratamento Combinado com Excimer Laser, Clobex Spray e Vectical Pomada no Tratamento da Psoríase

A psoríase é uma doença inflamatória da pele que afeta aproximadamente 2% da população, e aproximadamente um terço dos pacientes apresenta psoríase generalizada ( ). As opções de tratamento atuais incluem medicamentos tópicos, ultravioleta B e psoraleno oral com fototerapia com ultravioleta A, agentes biológicos, medicamentos sistêmicos não biológicos e combinações dos mencionados acima. O tratamento com fototerapia, embora eficaz para muitos pacientes, muitas vezes é inconveniente, exigindo três tratamentos semanais durante 2-3 meses para alcançar uma melhora significativa na psoríase de um paciente. Os medicamentos biológicos mais recentes, embora eficazes em muitos pacientes, funcionam por imunossupressão sistêmica com risco aumentado de malignidades, infecções incluindo tuberculose e histoplasmose, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome semelhante ao lúpus, doenças desmielinizantes, etc. Além dos efeitos colaterais da imunossupressão sistêmica, os agentes sistêmicos não biológicos podem ter toxicidade de órgãos importantes como um efeito colateral potencial, incluindo supressão da medula óssea, toxicidade hepática, toxicidade renal, etc.

Atualmente, estamos no limiar de uma nova era, onde existe a possibilidade de tratar a psoríase generalizada com absoluta segurança sistêmica e melhor eficácia do que qualquer agente sistêmico ou biológico. Essa possibilidade só pode se tornar realidade com uma "tempestade perfeita", na qual três tempestades colidem. Essa "tempestade perfeita" pode alcançar um resultado que nenhuma outra terapia conseguiu: uma resposta do Índice de Gravidade da Área de Psoríase (PASI)75 em 100% dos pacientes após apenas 4 semanas de terapia. As três "tempestades" incluem o spray Clobex®, a pomada Vectical® e a máquina de excimer laser XTRAC® Velocity.

A terapia a laser (luz UVB monocromática direcionada por fibra óptica) tem como alvo apenas as placas psoriáticas. Isso permite uma fototerapia muito mais agressiva em comparação com o ultravioleta B tradicional e o psoraleno oral com ultravioleta A , que expõe a pele não envolvida, bem como a pele psoriática, à luz ultravioleta. Com a terapia excimer laser agressiva, é bem conhecido que a psoríase pode melhorar significativamente ou desaparecer em aproximadamente dez sessões, em vez das 30 a 40 sessões necessárias com a fototerapia regular de corpo inteiro para obter a limpeza da pele. Essa diferença dramática é atribuída ao fato de que as lesões psoriáticas são capazes de suportar uma dose muito maior de luz do que a pele não envolvida. A dosagem da terapia com laser Excimer é determinada pela tolerância máxima da pele psoriática, enquanto a dosagem da terapia UV de corpo inteiro é determinada pela MED (dose mínima de eritema) da pele não envolvida. A administração de doses mais altas subsequentemente resulta em resposta clínica mais rápida e eficácia clínica muito maior. Assim, a nova estratégia de fototerapia supraeritemogênica resulta em menor número de sessões necessárias para a depuração ( ). A estratégia de fototerapia supra-eritemogênica envolve a administração de UVB em uma dose muito maior do que a dose mínima de eritema (MED) (2). MED é o limite tradicional de quão agressivamente a fototerapia não laser pode ser conduzida (doses de UVB além do MED queimarão o paciente).

Além disso, a terapia com excimer laser não resulta em fotodano à pele não envolvida, devido à sua aplicação direcionada. O Photomedex XTRAC® Velocity é a versão mais recente do excimer laser, que é 300-400% mais potente que seu antecessor, a máquina XTRAC® Ultra. Esse poder aumentado torna o tratamento da psoríase generalizada, moderada a grave, não apenas viável, mas atraente. O tempo necessário para cada tratamento é reduzido em um terço, em comparação com o XTRAC® Ultra, que anteriormente era a máquina de excimer laser mais poderosa. O XTRAC® Velocity ainda não está disponível: está programado para ser lançado em alguns meses. Com o XTRAC® Velocity, espera-se que os pacientes com psoríase generalizada com 10-30% de envolvimento total da superfície corporal possam ser tratados em 10-15 minutos e grandes melhorias possam ser alcançadas após aproximadamente apenas dez sessões de tratamento a laser.

Usando a máquina XTRAC® Ultra, em um estudo piloto de 9 pacientes que receberam terapia com excimer laser duas vezes por semana durante 12 semanas, 77% dos pacientes alcançaram uma resposta do Índice de Gravidade da Área de Psoríase (PASI) 75 ( ). Em outro estudo, 124 pacientes com psoríase em placa estável (n = 124) cobrindo menos de 10% da área de superfície corporal (ASC) foram incluídos e 80 completaram o estudo ( ). Setenta e dois por cento dos pacientes alcançaram pelo menos 75% de compensação em uma média de 6,2 tratamentos. Trinta e cinco por cento alcançaram 90% de limpeza em uma média de 7,5 tratamentos. Em outro estudo com 40 pacientes tratados com excimer laser sob um protocolo determinado pela DEM da pele envolvida, os pacientes eliminaram aproximadamente a metade do número de tratamentos em comparação com pacientes tratados sob um protocolo em que a dosagem foi determinada pela DEM da pele não envolvida ( ). No entanto, a terapia a laser agressiva também pode irritar a pele, e o spray Clobex® pode ser um parceiro ideal para aumentar a eficácia e prevenir a irritação da pele causada pela irradiação UVB supra-eritemogênica agressiva. Além disso, além da prevenção da irritação da pele, há vantagens adicionais em combinar Clobex® spray com excimer laser. Estes são os seguintes:

• A possibilidade muito real de eficácia sinérgica onde duas modalidades terapêuticas externas muito eficazes são combinadas para possivelmente resultar em 100% dos pacientes atingindo o índice de gravidade da área de psoríase (PASI) 75 não na semana 12, mas na semana 4 da terapia. Se esse tipo de eficácia pudesse ser demonstrado, eliminaria toda a competição em termos de eficácia terapêutica.
• É tedioso tratar múltiplas placas pequenas apenas com a terapia com excimer laser. O uso do spray Clobex® ® pode ajudar a eliminar essas pequenas placas de psoríase em massa.
• A terapia a laser pode ajudar a eliminar placas teimosas ainda resistentes ao spray Clobex® ® usado BID por um mês.

Em um estudo de 1.254 indivíduos tratados com spray de propionato de clobetasol 0,05% como monoterapia duas vezes ao dia por quatro semanas, 35,7% dos pacientes alcançaram a eliminação e 37,3% dos pacientes estavam quase limpos usando uma escala de gravidade de placa-alvo de 6 pontos. Além disso, na semana 4, 80% dos indivíduos atingiram o sucesso da gravidade da placa alvo (TPS), p<0,001. Isso foi especificamente definido como uma pontuação de limpo, quase limpo usando a escala TPS ou uma melhora na gravidade de 2 graus. Os esteróides tópicos têm o potencial de supressão adrenal. No entanto, quando os esteróides tópicos são usados ​​por um mês ou menos de cada vez, esta supressão adrenal transitória que pode ocorrer não é um problema clínico. Além disso, ao usar o spray Clobex®, os pacientes devem ter um intervalo sem esteróides após 4 semanas de terapia. O efeito do spray Clobex® pode ser mantido com uma medicação tópica não esteróide segura, como Vectical. Este novo agente tópico de Vitamina D pode ser usado até 210 g semanais, em comparação com o calcipotriol tópico (Dovonex®) que é limitado a 100 g semanais, devido ao melhor perfil de segurança do Vectical. Assim, Vectical pode ser usado para pacientes com psoríase em placas generalizada cobrindo até 35% da superfície corporal. Além disso, um estudo comparativo em 250 pacientes demonstrou que o Vectical causou significativamente menos irritação cutânea em comparação com o calcipotriol ( ). Assim, com a aprovação iminente do Vectical, estamos entrando em uma nova era em que um análogo da vitamina D pode ser usado para tratar pacientes com psoríase generalizada. Com essas três "tempestades" ganhando força, propomos o seguinte estudo.