Studie bezpečnosti a účinnosti kombinované léčby excimerovým laserem, sprejem Clobex a mastí Vectical v léčbě psoriázy

Psoriáza je zánětlivé kožní onemocnění postihující přibližně 2 % populace a přibližně u jedné třetiny pacientů se vyskytuje generalizovaná psoriáza ( ). Současné možnosti léčby zahrnují topické léky, ultrafialové B a perorální psoralen s ultrafialovou A fototerapií, biologická činidla, nebiologická systémová léčiva a kombinace výše uvedených. Léčba fototerapií, i když je pro mnoho pacientů účinná, je často nepohodlná a vyžaduje tři ošetření týdně po dobu 2-3 měsíců, aby se dosáhlo významného zlepšení pacientovy psoriázy. Novější biologické léky, i když jsou u mnoha pacientů účinné, působí systémovou imunosupresí se zvýšeným rizikem malignit, infekcí včetně tuberkulózy a histoplazmózy, městnavého srdečního selhání, lupus-like syndromu, demyelinizačních onemocnění atd. Kromě vedlejších účinků ze systémové imunosuprese mohou mít nebiologická systémová činidla jako potenciální vedlejší účinek velkou orgánovou toxicitu včetně suprese kostní dřeně, jaterní toxicity, ledvinové toxicity atd.

V současné době stojíme na prahu nové éry, kdy existuje možnost léčit generalizovanou psoriázu s absolutní systémovou bezpečností a lepší účinností než jakýkoli systémový nebo biologický přípravek. Tato možnost se může stát realitou pouze s „dokonalou bouří“, ve které se střetnou tři bouře. Tato „dokonalá bouře“ může dosáhnout výsledku, kterého zatím žádná jiná terapie nedosáhla: odezva indexu závažnosti psoriázy (PASI)75 u 100 % pacientů již po 4 týdnech terapie. Mezi tři „bouře“ patří sprej Clobex®, mast Vectical® a excimerový laserový stroj XTRAC® Velocity.

Laserová terapie (vláknoopticky směrované monochromatické UVB světlo) se zaměřuje pouze na psoriatické plaky. To umožňuje mnohem agresivnější fototerapii ve srovnání s tradičním ultrafialovým zářením B a orálním psoralenem s ultrafialovým zářením A, který vystavuje nepostiženou kůži i psoriatickou kůži UV záření. U agresivní terapie excimerovým laserem je dobře známo, že psoriáza se může výrazně zlepšit nebo zmizet přibližně po deseti sezeních namísto 30 až 40 sezení, která jsou potřebná u běžné celotělové fototerapie k dosažení pročištění kůže. Tento dramatický rozdíl je připisován skutečnosti, že psoriatické léze jsou schopny odolat mnohem vyšší dávce světla než nepostižená kůže. Dávkování terapie excimerovým laserem je určeno maximální tolerancí psoriatické kůže, zatímco dávkování celotělové UV terapie je určeno MED (minimální dávka erytému) nepostižené kůže. Podání vyšších dávek následně vede k rychlejší klinické odpovědi a mnohem větší klinické účinnosti. Nová supra-erytémogenní fototerapeutická strategie tedy vede k menšímu počtu sezení potřebných pro clearance ( ). Strategie supraerythemogenní fototerapie zahrnuje dodání UVB v dávce mnohem větší, než je minimální dávka erytému (MED) (2). MED je tradiční limit toho, jak agresivně lze provádět nelaserovou fototerapii (dávky UVB nad rámec MED popálí pacienta).

Kromě toho léčba excimerovým laserem nezpůsobuje žádné fotopoškození nepostižené kůže, vzhledem k její cílené aplikaci. Photomedex XTRAC® Velocity je nejnovější verzí excimerového laseru, který je o 300-400 % výkonnější než jeho předchůdce, stroj XTRAC® Ultra. Tato zvýšená síla činí léčbu generalizované, středně těžké až těžké psoriázy nejen proveditelnou, ale atraktivní. Čas potřebný pro každé ošetření je zkrácen o jednu třetinu ve srovnání s XTRAC® Ultra, který byl dříve nejvýkonnějším excimerovým laserovým strojem. XTRAC® Velocity ještě není k dispozici: jeho uvedení je naplánováno na několik měsíců. S XTRAC® Velocity se očekává, že pacienti s generalizovanou psoriázou s 10-30% postižením celkového povrchu těla mohou být léčeni za 10-15 minut a velkého zlepšení lze dosáhnout přibližně po pouhých deseti laserových ošetřeních.

Při použití přístroje XTRAC® Ultra v pilotní studii 9 pacientů, kteří dostávali terapii excimerovým laserem dvakrát týdně po dobu 12 týdnů, dosáhlo 77 % pacientů odpovědi indexu závažnosti psoriázy (PASI) 75 ( ). Do další studie bylo zařazeno 124 pacientů se stabilní plakovou psoriázou (n = 124) pokrývající méně než 10 % tělesného povrchu (BSA) a 80 dokončilo studii ( ). Sedmdesát dva procent pacientů dosáhlo alespoň 75% vymizení v průměru za 6,2 ošetření. 35 procent dosáhlo 90% vymizení v průměru po 7,5 ošetřeních. V další studii se 40 pacienty léčenými excimerovým laserem podle protokolu určeného MED postižené kůže se pacienti vyčistili přibližně polovičním počtem ošetření ve srovnání s pacienty léčenými podle protokolu, kde bylo dávkování stanoveno podle MED nepostižené kůže ( ). Agresivní laserová terapie však může podráždit i pokožku a Clobex® sprej může být ideálním partnerem pro zvýšení účinnosti a prevenci podráždění pokožky agresivním, supra-erytemogenním UVB zářením. Kromě prevence podráždění pokožky má navíc kombinace Clobex® sprej s excimerovým laserem další výhody. Jedná se o následující:

• Velmi reálná možnost synergické účinnosti, kde jsou kombinovány dvě velmi účinné externí terapeutické modality, které mohou vést k tomu, že 100 % pacientů dosáhne indexu závažnosti oblasti psoriázy (PASI) 75 nikoli ve 12., ale ve 4. týdnu terapie. Pokud by bylo možné prokázat tento typ účinnosti, zničilo by to veškerou konkurenci z hlediska terapeutické účinnosti.
• Je zdlouhavé léčit několik malých plaků samotnou excimerovou laserovou terapií. Použití spreje Clobex® ® může pomoci odstranit takové malé psoriatické plaky hromadně.
• Laserová terapie může pomoci odstranit odolné plaky, které jsou stále odolné vůči spreji Clobex® ® používanému BID po dobu jednoho měsíce.

Ve studii s 1254 subjekty léčenými klobetasol propionátem ve spreji 0,05 % v monoterapii dvakrát denně po dobu čtyř týdnů dosáhlo clearance 35,7 % pacientů a 37,3 % pacientů bylo téměř čisté pomocí 6bodové cílové stupnice závažnosti plaku. Navíc ve 4. týdnu dosáhlo 80 % subjektů úspěchu cílové závažnosti plaku (TPS), p<0,001. To bylo konkrétně definováno jako skóre jasné, téměř jasné pomocí škály TPS nebo zlepšení závažnosti o 2 stupně. Topické steroidy mají potenciál pro potlačení funkce nadledvin. Pokud jsou však topické steroidy používány po dobu jednoho měsíce nebo méně, tato přechodná adrenální suprese, ke které může dojít, nepředstavuje klinický problém. Při použití spreje Clobex® je navíc u pacientů vyžadován interval bez steroidů po 4 týdnech terapie. Účinek spreje Clobex® lze udržovat pomocí bezpečného, ​​nesteroidního topického léku, jako je Vectical. Toto novější topické činidlo s vitamínem D lze použít až 210 g týdně ve srovnání s topickým kalcipotriolem (Dovonex®), který je omezen na 100 g týdně, kvůli lepšímu bezpečnostnímu profilu Vectical. Vectical lze tedy použít u pacientů s generalizovanou ložiskovou psoriázou pokrývající až 35 % povrchu těla. Kromě toho srovnávací studie u 250 pacientů prokázala, že přípravek Vectical způsobuje výrazně menší podráždění kůže ve srovnání s kalcipotriolem ( ). S blížícím se schválením společnosti Vectical tedy vstupujeme do nové éry, kde lze analog vitaminu D použít k léčbě pacientů s generalizovanou psoriázou. S těmito třemi "bouřemi" sbírajícími sílu, navrhujeme následující studii.