Sikkerhets- og effektstudie av kombinasjonsbehandling med Excimer-laser, Clobex-spray og Vectical Ointment ved behandling av psoriasis

Psoriasis er en inflammatorisk hudsykdom som rammer omtrent 2 % av befolkningen, og omtrent en tredjedel av pasientene opplever generalisert psoriasis ( ). Gjeldende behandlingsalternativer inkluderer aktuelle medisiner, ultrafiolett B og oral psoralen med ultrafiolett A fototerapi, biologiske midler, ikke-biologiske systemiske medisiner og kombinasjoner av de nevnte. Fototerapibehandling, selv om den er effektiv for mange pasienter, er ofte ubeleilig, og krever tre behandlinger ukentlig i 2-3 måneder for å oppnå betydelig forbedring i en pasients psoriasis. De nyere biologiske medisinene, selv om de er effektive hos mange pasienter, virker ved systemisk immunsuppresjon med økt risiko for maligniteter, infeksjoner inkludert tuberkulose og histoplasmose, kongestiv hjertesvikt, lupuslignende syndrom, demyeliniserende sykdommer, etc. I tillegg til bivirkninger fra systemisk immunsuppresjon, kan ikke-biologiske systemiske midler ha stor organtoksisitet som en potensiell bivirkning inkludert benmargssuppresjon, levertoksisitet, nyretoksisitet, etc.

For øyeblikket står vi på terskelen til en ny æra, hvor muligheten eksisterer for å behandle generalisert psoriasis med absolutt systemisk sikkerhet og bedre effekt enn noe systemisk eller biologisk middel. Denne muligheten kan bare bli en realitet med en "perfekt storm", der tre stormer kolliderer. Denne "perfekte stormen" kan oppnå et resultat som ingen annen behandling ennå har oppnådd: en Psoriasis Area Severity Index (PASI)75-respons hos 100 % av pasientene etter bare 4 ukers behandling. De tre "stormene" inkluderer Clobex®-spray, Vectical®-salve og excimer-lasermaskinen XTRAC® Velocity.

Laserterapi (fiberoptisk rettet monokromatisk UVB-lys) retter seg kun mot psoriatiske plakk. Dette tillater mye mer aggressiv fototerapi sammenlignet med tradisjonell ultrafiolett B og oral psoralen med ultrafiolett A , som utsetter ikke-involvert hud så vel som psoriatisk hud for UV-lys. Med aggressiv excimer-laserterapi er det velkjent at psoriasis kan forbedres betraktelig eller fjernes på omtrent ti økter i stedet for de 30 til 40 øktene som trengs med vanlig helkroppsfototerapi for å oppnå klaring av huden. Denne dramatiske forskjellen tilskrives det faktum at psoriatiske lesjoner er i stand til å motstå en mye høyere dose lys enn ikke-involvert hud. Dosering av Excimer-laserterapi bestemmes av maksimal toleranse for psoriasishud, mens UV-terapidosering for hele kroppen bestemmes av MED (minimal erytemdose) for ikke-involvert hud. Levering av høyere doser resulterer deretter i raskere klinisk respons og mye større klinisk effekt. Derfor resulterer den nye supra-erythemogene fototerapistrategien i et færre antall økter som trengs for clearance ( ). Den supra-erythemogene fototerapistrategien innebærer å levere UVB i en dose som er mye større enn den minimale erytemdosen (MED) (2). MED er den tradisjonelle grensen for hvor aggressivt ikke-laserfototerapi kan utføres (UVB-doser utover MED vil brenne pasienten).

I tillegg resulterer excimer-laserterapi i ingen fotoskade på ikke-involvert hud, gitt den målrettede applikasjonen. Photomedex XTRAC® Velocity er den nyeste versjonen av excimer-laseren, som er 300-400 % kraftigere enn forgjengeren, XTRAC® Ultra-maskinen. Denne økte kraften gjør behandling av generalisert, moderat til alvorlig psoriasis ikke bare mulig, men attraktiv. Tiden som kreves for hver behandling reduseres med en tredjedel, sammenlignet med XTRAC® Ultra som tidligere var den kraftigste excimer-lasermaskinen. XTRAC® Velocity er ennå ikke tilgjengelig: den skal etter planen introduseres om noen måneder. Med XTRAC® Velocity forventes det at pasienter med generalisert psoriasis med 10-30 % total kroppsoverflatinvolvering kan behandles på 10-15 minutter, og stor forbedring kan oppnås etter omtrent ti laserbehandlingsøkter.

Ved å bruke XTRAC® Ultra-maskinen, i en pilotstudie av 9 pasienter som fikk excimer-laserterapi to ganger ukentlig i 12 uker, oppnådde 77 % av pasientene en Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75-respons ( ). I en annen studie med 124 pasienter med stabil plakkpsoriasis (n = 124) som dekker mindre enn 10 % kroppsoverflate (BSA), ble det registrert og 80 fullførte studien ( ). Syttito prosent av pasientene oppnådde minst 75 % clearing i gjennomsnitt på 6,2 behandlinger. Trettifem prosent oppnådde 90 % clearing i gjennomsnitt på 7,5 behandlinger. I en annen studie av 40 pasienter behandlet med excimer-laser under en protokoll bestemt av MED av den involverte huden, ble pasienter ryddet i omtrent halvparten av antall behandlinger sammenlignet med pasienter behandlet under en protokoll der dosering ble bestemt av MED av ikke-involvert hud ( ). Imidlertid kan aggressiv laserterapi også irritere huden, og Clobex®-spray kan være en ideell partner for å øke effekten og forhindre irritasjon av huden fra aggressiv, supraerythemogen UVB-bestråling. Dessuten, utover forebygging av hudirritasjon, er det flere fordeler ved å kombinere Clobex®-spray med excimer-laser. Dette er følgende:

• Den svært reelle muligheten for synergistisk effekt der to svært effektive, eksterne terapeutiske modaliteter kombineres for å muligens resultere i at 100 % av pasientene oppnår Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 ikke innen uke 12, men uke 4 av behandlingen. Hvis denne typen effekt kan påvises, vil det utslette all konkurranse når det gjelder terapeutisk effekt.
• Det er kjedelig å behandle flere små plakk med excimer-laserterapi alene. Bruk av Clobex® ® spray kan bidra til å eliminere slike små psoriatiske plakk i massevis.
• Laserterapi kan bidra til å eliminere gjenstridige plakk som fortsatt er resistente mot Clobex® ® spray brukt BID i én måned.

I en studie med 1254 personer behandlet med klobetasolpropionatspray 0,05 % som monoterapi to ganger daglig i fire uker, oppnådde 35,7 % av pasientene clearance og 37,3 % av pasientene var nesten klare ved bruk av en 6-punkts målskala for plakk. I tillegg, ved uke 4, oppnådde 80 % av forsøkspersonene målsuksess for plakk-alvorlighet (TPS), p<0,001. Dette ble spesifikt definert som en score på klar, nesten klar ved bruk av TPS-skalaen eller en forbedring i alvorlighetsgrad på 2 karakterer. Aktuelle steroider har potensial for binyrebarksuppresjon. Men når topikale steroider brukes i én måned eller mindre av gangen, er ikke denne forbigående binyresuppresjonen som kan oppstå et klinisk problem. Videre, når de bruker Clobex®-spray, må pasientene ha et steroidfritt intervall etter 4 uker av terapi. Effekten av Clobex® spray kan opprettholdes med et trygt, ikke-steroidt topisk medikament, som Vectical. Dette nyere vitamin D topikale midlet kan brukes opptil 210 g ukentlig, sammenlignet med lokalt kalsipotriol (Dovonex®) som er begrenset til 100 g ukentlig, på grunn av den bedre sikkerhetsprofilen til Vectical. Vectical kan derfor brukes til pasienter med generalisert plakkpsoriasis som dekker opptil 35 % kroppsoverflate. I tillegg viste en sammenlignende studie med 250 pasienter at Vectical forårsaket signifikant mindre hudirritasjon sammenlignet med kalsipotriol ( ). Dermed, med den nært forestående godkjenningen av Vectical, går vi inn i en ny æra der en vitamin D-analog kan brukes til å behandle pasienter med generalisert psoriasis. Med disse tre "stormene" som samler styrke, foreslår vi følgende studie.