Studio sulla sicurezza e l'efficacia del trattamento combinato con laser ad eccimeri, spray Clobex e unguento vettico nel trattamento della psoriasi

La psoriasi è una malattia infiammatoria della pelle che colpisce circa il 2% della popolazione e circa un terzo dei pazienti soffre di psoriasi generalizzata ( ). Le attuali opzioni di trattamento includono farmaci topici, ultravioletti B e psoraleni orali con fototerapia ultravioletta A, agenti biologici, farmaci sistemici non biologici e combinazioni dei suddetti. Il trattamento fototerapico, sebbene efficace per molti pazienti, spesso è scomodo e richiede tre trattamenti settimanali per 2-3 mesi per ottenere un miglioramento significativo nella psoriasi del paziente. I farmaci biologici più recenti, sebbene efficaci in molti pazienti, agiscono mediante immunosoppressione sistemica con aumento del rischio di tumori maligni, infezioni tra cui tubercolosi e istoplasmosi, insufficienza cardiaca congestizia, sindrome simil-lupus, malattie demielinizzanti, ecc. Oltre agli effetti collaterali dell'immunosoppressione sistemica, gli agenti sistemici non biologici possono avere una grave tossicità d'organo come potenziale effetto collaterale tra cui soppressione del midollo osseo, tossicità epatica, tossicità renale, ecc.

Attualmente siamo alle soglie di una nuova era, in cui esiste la possibilità di trattare la psoriasi generalizzata con assoluta sicurezza sistemica e migliore efficacia di qualsiasi agente sistemico o biologico. Questa possibilità può diventare realtà solo con una "tempesta perfetta", in cui si scontrano tre tempeste. Questa "tempesta perfetta" può raggiungere un risultato che nessun'altra terapia ha ancora raggiunto: una risposta Psoriasis Area Severity Index (PASI)75 nel 100% dei pazienti dopo sole 4 settimane di terapia. Le tre "tempeste" includono lo spray Clobex®, l'unguento Vectical® e la macchina laser ad eccimeri XTRAC® Velocity.

La terapia laser (luce UVB monocromatica diretta in fibra ottica) prende di mira solo le placche psoriasiche. Ciò consente una fototerapia molto più aggressiva rispetto all'ultravioletto B tradizionale e allo psoralene orale con l'ultravioletto A , che espone la pelle non coinvolta e la pelle psoriasica alla luce UV. Con la terapia laser ad eccimeri aggressiva, è ben noto che la psoriasi può migliorare in modo significativo o scomparire in circa dieci sessioni invece delle 30-40 sessioni necessarie con la normale fototerapia di tutto il corpo per ottenere la pulizia della pelle. Questa drammatica differenza è attribuita al fatto che le lesioni psoriasiche sono in grado di sopportare una dose di luce molto più elevata rispetto alla pelle non coinvolta. Il dosaggio della terapia laser ad eccimeri è determinato dalla massima tolleranza della pelle psoriasica, mentre il dosaggio della terapia UV per tutto il corpo è determinato dalla MED (dose minima di eritema) della pelle non coinvolta. La somministrazione di dosi più elevate si traduce successivamente in una risposta clinica più rapida e in un'efficacia clinica molto maggiore. Quindi, la nuova strategia di fototerapia sopraeritemogenica si traduce in un minor numero di sessioni necessarie per la clearance ( ). La strategia di fototerapia sopra-eritemogena comporta la somministrazione di UVB a una dose molto maggiore della dose minima di eritema (MED) (2). MED è il limite tradizionale su quanto aggressivamente può essere condotta la fototerapia non laser (le dosi di UVB oltre il MED bruceranno il paziente).

Inoltre, data la sua applicazione mirata, la terapia laser ad eccimeri non provoca alcun foto-danno sulla pelle non coinvolta. Photomedex XTRAC® Velocity è l'ultima versione del laser ad eccimeri, che è del 300-400% più potente del suo predecessore, la macchina XTRAC® Ultra. Questa maggiore potenza rende il trattamento della psoriasi generalizzata, da moderata a grave, non solo fattibile ma attraente. Il tempo necessario per ogni trattamento è diminuito di un terzo, rispetto a XTRAC® Ultra, che in precedenza era la più potente macchina laser ad eccimeri. XTRAC® Velocity non è ancora disponibile: la sua introduzione è prevista tra pochi mesi. Con XTRAC® Velocity, si prevede che i pazienti con psoriasi generalizzata con coinvolgimento della superficie corporea totale del 10-30% possano essere trattati in 10-15 minuti e si possa ottenere un grande miglioramento dopo circa dieci sessioni di trattamento laser.

Utilizzando la macchina XTRAC® Ultra, in uno studio pilota su 9 pazienti sottoposti a terapia laser ad eccimeri due volte alla settimana per 12 settimane, il 77% dei pazienti ha ottenuto una risposta Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 ( ). In un altro studio sono stati arruolati 124 pazienti con psoriasi a placche stabile (n = 124) che coprivano meno del 10% della superficie corporea (BSA) e 80 hanno completato lo studio ( ). Il 72% dei pazienti ha raggiunto almeno il 75% di guarigione in una media di 6,2 trattamenti. Il 35% ha raggiunto il 90% di compensazione in una media di 7,5 trattamenti. In un altro studio su 40 pazienti trattati con il laser ad eccimeri secondo un protocollo determinato dal MED della pelle coinvolta, i pazienti si sono liberati in circa la metà del numero di trattamenti rispetto ai pazienti trattati secondo un protocollo in cui il dosaggio è stato determinato dal MED della pelle non coinvolta ( ). Tuttavia, la terapia laser aggressiva può anche irritare la pelle e lo spray Clobex® può essere un partner ideale per migliorare l'efficacia e prevenire l'irritazione della pelle da irradiazione UVB aggressiva e sovraeritemogena. Inoltre, oltre alla prevenzione dell'irritazione cutanea, ci sono ulteriori meriti della combinazione di Clobex® spray con il laser ad eccimeri. Questi sono i seguenti:

• La reale possibilità di efficacia sinergica in cui due modalità terapeutiche esterne molto efficaci sono combinate per portare possibilmente il 100% dei pazienti a raggiungere l'indice di gravità dell'area della psoriasi (PASI) 75 non entro la settimana 12, ma la settimana 4 di terapia. Se questo tipo di efficacia potesse essere dimostrato, eliminerebbe ogni competizione in termini di efficacia terapeutica.
• È noioso trattare più piccole placche con la sola terapia laser ad eccimeri. L'uso di Clobex® ® spray può aiutare ad eliminare in massa queste piccole placche psoriasiche.
• La terapia laser può aiutare ad eliminare le placche ostinate ancora resistenti allo spray Clobex® ® usato BID per un mese.

In uno studio su 1254 soggetti trattati con clobetasolo propionato spray 0,05% in monoterapia due volte al giorno per quattro settimane, il 35,7% dei pazienti ha raggiunto la clearance e il 37,3% dei pazienti era quasi guarito utilizzando una scala di gravità della placca target a 6 punti. Inoltre, alla settimana 4, l'80% dei soggetti ha raggiunto il successo target di gravità della placca (TPS), p<0,001. Questo è stato specificamente definito come un punteggio di chiaro, quasi chiaro utilizzando la scala TPS o un miglioramento della gravità di 2 gradi. Gli steroidi topici hanno il potenziale per la soppressione surrenale. Tuttavia, quando gli steroidi topici vengono utilizzati per un mese o meno alla volta, questa transitoria soppressione surrenalica che può derivarne non è un problema clinico. Inoltre, quando si utilizza Clobex® spray, i pazienti devono avere un intervallo libero da steroidi dopo 4 settimane di terapia. L'effetto di Clobex® spray può essere mantenuto con un farmaco topico sicuro e non steroideo, come Vectical. Questo nuovo agente topico di vitamina D può essere utilizzato fino a 210 g settimanali, rispetto al calcipotriolo topico (Dovonex®) che è limitato a 100 g settimanali, grazie al migliore profilo di sicurezza di Vectical. Pertanto, Vectical può essere utilizzato per i pazienti con psoriasi a placche generalizzata che copre fino al 35% della superficie corporea. Inoltre, uno studio comparativo condotto su 250 pazienti ha dimostrato che Vectical ha causato un'irritazione cutanea significativamente inferiore rispetto al calcipotriolo ( ). Pertanto, con l'imminente approvazione di Vectical, stiamo entrando in una nuova era in cui un analogo della vitamina D può essere utilizzato per trattare i pazienti con psoriasi generalizzata. Con queste tre "tempeste" che prendono forza, proponiamo il seguente studio.