Säkerhets- och effektivitetsstudie av kombinationsbehandling med excimerlaser, Clobex-spray och vektorsalva vid behandling av psoriasis

Psoriasis är en inflammatorisk hudsjukdom som drabbar cirka 2 % av befolkningen och cirka en tredjedel av patienterna upplever generaliserad psoriasis ( ). Aktuella behandlingsalternativ inkluderar topikala mediciner, ultraviolett B och oral psoralen med ultraviolett A fototerapi, biologiska medel, icke-biologiska systemiska mediciner och kombinationer av de ovannämnda. Fototerapibehandling, även om den är effektiv för många patienter, är ofta obekväm, och kräver tre behandlingar i veckan under 2-3 månader för att uppnå betydande förbättring av en patients psoriasis. De nyare biologiska läkemedlen, även om de är effektiva hos många patienter, fungerar genom systemisk immunsuppression med ökad risk för maligniteter, infektioner inklusive tuberkulos och histoplasmos, kongestiv hjärtsvikt, lupusliknande syndrom, demyeliniserande sjukdomar, etc. Förutom biverkningar från systemisk immunsuppression kan icke-biologiska systemiska medel ha betydande organtoxicitet som en potentiell biverkning inklusive benmärgssuppression, levertoxicitet, njurtoxicitet, etc.

För närvarande står vi vid tröskeln till en ny era, där möjligheten finns att behandla generaliserad psoriasis med absolut systemisk säkerhet och bättre effekt än något systemiskt eller biologiskt medel. Denna möjlighet kan bara bli verklighet med en "perfekt storm", där tre stormar kolliderar. Denna "perfekta storm" kan uppnå ett resultat som ingen annan behandling ännu har uppnått: ett Psoriasis Area Severity Index (PASI)75-svar hos 100 % av patienterna efter bara 4 veckors behandling. De tre "stormarna" inkluderar Clobex®-spray, Vectical®-salva och excimerlasermaskinen XTRAC® Velocity.

Laserterapi (fiberoptiskt riktat monokromatiskt UVB-ljus) riktar sig endast mot psoriatiska plack. Detta möjliggör mycket mer aggressiv fototerapi jämfört med traditionell ultraviolett B och oral psoralen med ultraviolett A , som exponerar icke-involverad hud såväl som psoriasishud för UV-ljus. Med aggressiv excimer-laserterapi är det välkänt att psoriasis kan förbättras avsevärt eller försvinna på cirka tio sessioner istället för de 30 till 40 sessioner som behövs med vanlig helkroppsfototerapi för att uppnå rensning av huden. Denna dramatiska skillnad tillskrivs det faktum att psoriasisskador kan motstå en mycket högre dos av ljus än icke inblandad hud. Excimerlaserterapidosering bestäms av den maximala toleransen för psoriasishud, medan UV-terapidoseringen för hela kroppen bestäms av MED (minimal erytemdos) för icke inblandad hud. Tillförsel av högre doser resulterar därefter i snabbare kliniskt svar och mycket större klinisk effekt. Därför resulterar den nya supra-erythemogena fototerapistrategin i ett färre antal sessioner som behövs för clearance ( ). Den supra-erythemogena fototerapistrategin innebär att UVB ges i en dos som är mycket större än den minimala erytemdosen (MED) (2). MED är den traditionella gränsen för hur aggressivt icke-laserfototerapi kan utföras (UVB-doser bortom MED kommer att bränna patienten).

Dessutom resulterar excimer-laserterapi inte i någon fotoskada på icke-involverad hud, med tanke på dess riktade applicering. Photomedex XTRAC® Velocity är den senaste versionen av excimerlasern, som är 300-400 % kraftfullare än sin föregångare, XTRAC® Ultra-maskinen. Denna ökade kraft gör behandling av generaliserad, måttlig till svår psoriasis inte bara möjlig utan attraktiv. Tiden som krävs för varje behandling minskar med en tredjedel, jämfört med XTRAC® Ultra som tidigare var den mest kraftfulla excimerlasermaskinen. XTRAC® Velocity är inte tillgänglig ännu: den är planerad att introduceras om några månader. Med XTRAC® Velocity förväntas det att patienter med generaliserad psoriasis med 10-30% total kroppsyta kan behandlas på 10-15 minuter och stor förbättring kan uppnås efter cirka tio laserbehandlingstillfällen.

Med XTRAC® Ultra-maskinen uppnådde 77 % av patienterna ett Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 svar i en pilotstudie av 9 patienter som fick excimerlaserterapi två gånger i veckan under 12 veckor ( ). I en annan studie med 124 patienter med stabil plackpsoriasis (n = 124) som täckte mindre än 10 % kroppsyta (BSA) inkluderades och 80 fullföljde studien ( ). 72 procent av patienterna uppnådde minst 75 % clearing i ett genomsnitt av 6,2 behandlingar. 35 procent uppnådde 90 % clearing i ett genomsnitt på 7,5 behandlingar. I en annan studie av 40 patienter som behandlades med excimerlasern enligt ett protokoll som bestämts av MED för den inblandade huden, klarade patienterna i ungefär hälften av antalet behandlingar jämfört med patienter som behandlades enligt ett protokoll där doseringen bestämdes av MED för icke-involverad hud ( ). Men aggressiv laserterapi kan också irritera huden, och Clobex® spray kan vara en idealisk partner för att förbättra effektiviteten och förhindra irritation av huden från aggressiv, supraerythemogen UVB-strålning. Dessutom, förutom att förhindra hudirritation, finns det ytterligare fördelar med att kombinera Clobex®-spray med excimerlaser. Dessa är följande:

• Den mycket verkliga möjligheten till synergistisk effekt där två mycket effektiva, externa terapeutiska modaliteter kombineras för att möjligen resultera i att 100 % av patienterna uppnår Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 inte under vecka 12, utan vecka 4 av behandlingen. Om denna typ av effekt kan påvisas skulle det utplåna all konkurrens när det gäller terapeutisk effekt.
• Det är tråkigt att behandla flera små plack med enbart excimer-laserterapi. Användningen av Clobex® ® spray kan hjälpa till att eliminera sådana små psoriasisplack i stort.
• Laserterapi kan hjälpa till att eliminera envisa plack som fortfarande är resistenta mot Clobex® ® spray som används BID under en månad.

I en studie av 1254 försökspersoner som behandlades med klobetasolpropionatspray 0,05 % som monoterapi två gånger dagligen under fyra veckor, uppnådde 35,7 % av patienterna clearance och 37,3 % av patienterna var nästan klara med en 6-punkts målskala för plack. Vid vecka 4 uppnådde dessutom 80 % av försökspersonerna målframgång för plaque severity (TPS), p<0,001. Detta definierades specifikt som en poäng av klar, nästan klar med hjälp av TPS-skalan eller en förbättring i svårighetsgrad med 2 grader. Aktuella steroider har potential för adrenal suppression. Men när topikala steroider används under en månad eller mindre åt gången är denna övergående binjurebarksuppression som kan uppstå inte ett kliniskt problem. Vidare, när de använder Clobex® spray, måste patienterna ha ett steroidfritt intervall efter 4 veckor av terapi. Effekten av Clobex® spray kan bibehållas med en säker, icke-steroidal topikal medicin, såsom Vectical. Detta nyare topikala D-vitaminmedel kan användas upp till 210 g per vecka, jämfört med lokalt kalcipotriol (Dovonex®) som är begränsat till 100 g per vecka, på grund av Vecticals bättre säkerhetsprofil. Således kan Vectical användas för patienter med generaliserad plackpsoriasis som täcker upp till 35 % kroppsyta. Dessutom visade en jämförande studie på 250 patienter att Vectical orsakade signifikant mindre hudirritation jämfört med kalcipotriol ( ). Med det nära förestående godkännandet av Vectical går vi alltså in i en ny era där en vitamin D-analog kan användas för att behandla patienter med generaliserad psoriasis. Med dessa tre "stormar" som samlar kraft, föreslår vi följande studie.