Badanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia skojarzonego laserem ekscymerowym, sprayem Clobex i maścią Vectical w leczeniu łuszczycy

Łuszczyca jest zapalną chorobą skóry dotykającą około 2% populacji, a około jedna trzecia pacjentów cierpi na łuszczycę uogólnioną ( ). Obecne opcje leczenia obejmują leki miejscowe, ultrafiolet B i doustny psoralen z fototerapią ultrafioletem A, środki biologiczne, niebiologiczne leki ogólnoustrojowe oraz kombinacje wyżej wymienionych. Leczenie fototerapią, choć skuteczne u wielu pacjentów, często jest niewygodne i wymaga trzech zabiegów tygodniowo przez 2-3 miesiące w celu uzyskania znaczącej poprawy łuszczycy u pacjenta. Nowsze leki biologiczne, chociaż skuteczne u wielu pacjentów, działają na zasadzie ogólnoustrojowej immunosupresji ze zwiększonym ryzykiem nowotworów złośliwych, infekcji, w tym gruźlicy i histoplazmozy, zastoinowej niewydolności serca, zespołu toczniopodobnego, chorób demielinizacyjnych itp. Oprócz skutków ubocznych ogólnoustrojowej immunosupresji, niebiologiczne czynniki ogólnoustrojowe mogą mieć główną toksyczność narządową jako potencjalny efekt uboczny, w tym supresję szpiku kostnego, toksyczność wątroby, toksyczność nerek itp.

Obecnie stoimy u progu nowej ery, w której istnieje możliwość leczenia łuszczycy uogólnionej z całkowitym bezpieczeństwem ogólnoustrojowym i lepszą skutecznością niż jakikolwiek środek ogólnoustrojowy lub biologiczny. Ta możliwość może się urzeczywistnić tylko w przypadku „burzy idealnej”, w której zderzają się trzy burze. Ta „idealna burza” może osiągnąć wynik, którego nie osiągnęła jeszcze żadna inna terapia: wskaźnik nasilenia łuszczycy (PASI)75 u 100% pacjentów już po 4 tygodniach terapii. Trzy „burze” obejmują spray Clobex®, maść Vectical® i ekscymerową maszynę laserową XTRAC® Velocity.

Terapia laserowa (skierowane światłowodem monochromatyczne światło UVB) jest ukierunkowana tylko na blaszki łuszczycowe. Pozwala to na znacznie bardziej agresywną fototerapię w porównaniu z tradycyjnym ultrafioletem B i doustnym psoralenem z ultrafioletem A, który eksponuje skórę niezajętą, jak również skórę łuszczycową na promieniowanie UV. Powszechnie wiadomo, że w przypadku agresywnej terapii laserem ekscymerowym łuszczyca może ulec znacznej poprawie lub ustąpić po około dziesięciu sesjach zamiast 30 do 40 sesji wymaganych w przypadku regularnej fototerapii całego ciała w celu uzyskania oczyszczenia skóry. Ta dramatyczna różnica wynika z faktu, że zmiany łuszczycowe są w stanie wytrzymać znacznie większą dawkę światła niż skóra niezajęta. Dawkowanie laseroterapii ekscymerowej zależy od maksymalnej tolerancji skóry łuszczycowej, podczas gdy dawkowanie terapii UV całego ciała zależy od MED (minimalnej dawki rumieniowej) skóry niezajętej. Dostarczenie wyższych dawek skutkuje następnie szybszą odpowiedzią kliniczną i znacznie większą skutecznością kliniczną. W związku z tym nowa strategia fototerapii nadrumieniowej skutkuje mniejszą liczbą sesji potrzebnych do oczyszczenia ( ). Strategia fototerapii nadrumieniowej polega na dostarczaniu promieniowania UVB w dawce znacznie większej niż minimalna dawka rumieniowa (MED) (2). MED to tradycyjne ograniczenie tego, jak agresywnie można prowadzić fototerapię nielaserową (dawki UVB przekraczające MED spowodują oparzenia pacjenta).

Ponadto terapia laserem ekscymerowym nie powoduje fotouszkodzeń skóry nie objętej procesem chorobowym, biorąc pod uwagę jej ukierunkowane zastosowanie. Photomedex XTRAC® Velocity to najnowsza wersja lasera ekscymerowego, który jest o 300-400% mocniejszy niż jego poprzednik, urządzenie XTRAC® Ultra. Ta zwiększona moc sprawia, że ​​leczenie uogólnionej łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego jest nie tylko wykonalne, ale i atrakcyjne. Czas potrzebny na wykonanie każdego zabiegu jest krótszy o jedną trzecią w porównaniu z urządzeniem XTRAC® Ultra, które wcześniej było najpotężniejszym laserem ekscymerowym. XTRAC® Velocity nie jest jeszcze dostępny: ma zostać wprowadzony za kilka miesięcy. Oczekuje się, że w przypadku XTRAC® Velocity pacjentów z uogólnioną łuszczycą z zajęciem 10-30% całkowitej powierzchni ciała można leczyć w ciągu 10-15 minut, a znaczną poprawę można osiągnąć już po około dziesięciu sesjach leczenia laserowego.

Używając urządzenia XTRAC® Ultra, w pilotażowym badaniu 9 pacjentów poddawanych terapii laserem ekscymerowym dwa razy w tygodniu przez 12 tygodni, 77% pacjentów uzyskało odpowiedź wskaźnika ciężkości obszaru łuszczycy (PASI) 75 ( ). Do innego badania włączono 124 pacjentów ze stabilną łuszczycą plackowatą (n = 124) zajmującą mniej niż 10% powierzchni ciała (BSA), a 80 ukończyło badanie ( ). Siedemdziesiąt dwa procent pacjentów osiągnęło co najmniej 75% oczyszczenie średnio po 6,2 zabiegach. Trzydzieści pięć procent osiągnęło 90% oczyszczenie średnio po 7,5 zabiegach. W innym badaniu z udziałem 40 pacjentów leczonych laserem ekscymerowym zgodnie z protokołem określonym przez MED dla zajętej skóry, pacjenci ustąpili po około połowie liczby zabiegów w porównaniu z pacjentami leczonymi zgodnie z protokołem, w którym dawkowanie zostało określone na podstawie MED dla skóry niezajętej ( ). Jednak agresywna terapia laserowa może również podrażniać skórę, a spray Clobex® może być idealnym partnerem do zwiększenia skuteczności i zapobiegania podrażnieniom skóry przez agresywne, nadrumieniotwórcze promieniowanie UVB. Poza zapobieganiem podrażnieniom skóry, połączenie sprayu Clobex® z laserem ekscymerowym ma dodatkowe zalety. Są to:

• Bardzo realna możliwość synergistycznej skuteczności, w przypadku połączenia dwóch bardzo skutecznych, zewnętrznych metod terapeutycznych, co może skutkować osiągnięciem przez 100% pacjentów wskaźnika ciężkości obszaru łuszczycy (PASI) 75 nie do 12. tygodnia, ale do 4. tygodnia terapii. Gdyby można było wykazać ten rodzaj skuteczności, wyeliminowałoby to wszelką konkurencję pod względem skuteczności terapeutycznej.
• Leczenie wielu małych blaszek za pomocą samej terapii laserem ekscymerowym jest żmudne. Stosowanie preparatu Clobex® ® w sprayu może pomóc w masowej eliminacji takich małych blaszek łuszczycowych.
• Terapia laserowa może pomóc wyeliminować uporczywe płytki nazębne wciąż oporne na Clobex® ® w sprayu stosowany BID przez jeden miesiąc.

W badaniu z udziałem 1254 pacjentów leczonych 0,05% klobetazolu propionianem w aerozolu w monoterapii dwa razy na dobę przez cztery tygodnie, 35,7% pacjentów uzyskało klirens, a 37,3% pacjentów prawie całkowicie ustąpiło, stosując 6-punktową docelową skalę nasilenia płytki nazębnej. Ponadto w 4. tygodniu 80% pacjentów osiągnęło sukces w zakresie docelowej ciężkości płytki nazębnej (TPS), p<0,001. Zostało to konkretnie zdefiniowane jako wynik wyraźny, prawie wyraźny przy użyciu skali TPS lub poprawa dotkliwości o 2 stopnie. Miejscowe steroidy mają potencjał do supresji nadnerczy. Jednakże, gdy miejscowe sterydy są stosowane jednorazowo przez jeden miesiąc lub krócej, to przejściowe zahamowanie czynności nadnerczy, które może z tego wynikać, nie stanowi problemu klinicznego. Ponadto, w przypadku stosowania preparatu Clobex® w sprayu, pacjenci muszą mieć przerwę w stosowaniu sterydów po 4 tygodniach terapii. Działanie sprayu Clobex® można podtrzymać bezpiecznym, niesteroidowym lekiem miejscowym, takim jak Vectical. Ten nowszy środek zawierający witaminę D do stosowania miejscowego można stosować w dawce do 210 g tygodniowo, w porównaniu do miejscowego kalcypotriolu (Dovonex®), który jest ograniczony do 100 g tygodniowo ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa Vectical. Dzięki temu Vectical może być stosowany u pacjentów z uogólnioną łuszczycą plackowatą obejmującą do 35% powierzchni ciała. Ponadto badanie porównawcze przeprowadzone na 250 pacjentach wykazało, że Vectical powodował znacznie mniej podrażnień skóry w porównaniu z kalcypotriolem ( ). Tak więc, wraz ze zbliżającą się aprobatą Vectical, wkraczamy w nową erę, w której analog witaminy D może być stosowany w leczeniu pacjentów z uogólnioną łuszczycą. Ponieważ te trzy „burze” nabierają siły, proponujemy następujące badanie.