Place des antibiotiques dans la cholécystite lithiasique aiguë postopératoire (ABCAL)

Il s'agit d'une étude multicentrique nationale, comparative, randomisée, non contrôlée, de non-infériorité, ouverte (ouverte). Deux groupes de patients sont comparés (antibiotiques postopératoires versus pas d'antibiotiques postopératoires) dans un ratio (1:1), en intention de traiter.

La conférence internationale de consensus tenue à Tokyo, a défini précisément l'ALC (cholécystite lithiasique aiguë) et distingué plusieurs stades de gravité. Pour cette étude, cette définition des degrés de gravité sera utilisée.

L'ALC se définit par l'association de signes locaux :

• signe de Murphy
• masse
• douleur
• défense du quadrant supérieur droit
• signes systémiques (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la protéine C-réactive).

Lorsque le diagnostic d'ALC est cliniquement suspecté, une procédure d'imagerie (échographie, scanner ou IRM) est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Les preuves morphologiques pour le diagnostic d'ALC sont :

• paroi de la vésicule biliaire épaissie (> 4 mm)
• distension de la vésicule biliaire (> 8cm par 4cm de long axe et petit axe)
• présence de pierres ou de débris de bile (boues)
• infiltration de graisse périvésiculaire
• présence d'un épanchement périvésiculaire.

Dans ce travail, l'ALC précoce a été définie par une durée de la maladie des symptômes inférieure à 5 jours. Cette période est définie par l'apparition précoce de douleurs abdominales et/ou de fièvre. Ces critères seront recueillis dans des formulaires de rapport de cas.

Parce que les événements de l'ALC peuvent aller d'une maladie bénigne et confinée à la maladie de la vésicule biliaire, à une fulminante mettant en jeu le pronostic vital, une nouvelle classification de la sévérité de l'ALC a été établie.

Ce classement comporte 3 niveaux :

• ALC doux,
• ALC modérément sévère
• ALC sévère.
• ALC légère (Grade I) L'ALC légère (Grade I) correspond à une ALC chez un patient en bon état général, sans dysfonctionnement d'organe, avec des signes inflammatoires légers. A ce stade il n'y a pas de critères de stades supérieurs (Grade II et III).
• ALC modérément sévère (Grade II)

ALC modérément sévère comprend au moins un des critères suivants :

• Hyperleucocytose supérieure à 18 000 leucocytes/mm3
• Masse palpable tendue à l'examen clinique au niveau de l'hypochondre droit
• Durée des symptômes supérieure à 72 heures
• Présence de signes locaux d'inflammation (péritonite biliaire, abcès périvésiculaire, abcès du foie, cholécystite gangreneuse, cholécystite emphysémateuse)
• ALC sévère (Grade III) (critères de non inclusion de l'étude ABCAL)

L'ALC (Grade III) s'accompagne d'un dysfonctionnement de l'un des éléments suivants :

• Dysfonction Cardiovasculaire : hypotension nécessitant un traitement par dopamine ≥ 5μg/kg par minute ou quelle que soit la dose de dobutamine.
• Dysfonctionnement neurologique : altération de la conscience
• Dysfonctionnement respiratoire : rapport PaO2/FiO2 <300
• Dysfonctionnement rénal : oligurie, créatinine > 176μmol/l
• Dysfonctionnement hépatocellulaire : INR > 1,5
• Dysfonctionnement hématologique : numération plaquettaire < 100 000/mm3

Les patients seront inclus âge et souffrant de:

• cholécystite lithiasique aiguë confirmée par examen morphologique
• faible et modérément sévère (confiné à la vésicule biliaire)
• nécessitant une cholécystectomie précoce (progression des symptômes < 5 jours)
• consentement signé pour la participation

Le patient sera informé de l'existence du protocole lors de la consultation demandant l'indication de cholécystectomie pour cholécystite aiguë.

L'examen médical et la procédure d'imagerie préalable à l'étude correspondent à une pratique courante (sans surcoût) :

Un examen clinique avec recueil de données démographiques (sexe, âge, poids, taille) sera noté. Toutes les comorbidités ainsi que les situations à risque potentiel d'infection (diabète de type 2 stéroïdes en cours insuffisance rénale chronique, indice de masse corporelle supérieur à 30, âge supérieur à 65 ans, chirurgie récente, albumine sérique inférieure à 35, bronchite obstructive chronique, sevrage tabagique ou non sevré ? coronarienne) sera noté (IRC).

Un examen d'imagerie vésiculeuse confirme le diagnostic de cholécystite aiguë, qui peut reposer sur les habitudes et l'échographie ou la TDM et/ou l'IRM.

Tous les patients sélectionnant alors la vérification des critères d'inclusion et de non-inclusion se verront proposer de participer à l'étude. Ils seront informés oralement du déroulement de l'étude et des différents examens, une fiche d'information leur sera délivrée.

Le jour de l'intervention, après un délai de réflexion variable selon la date et le résultat de l'intervention, la visite d'inclusion sera effectuée et comprendra :

• La vérification des critères d'inclusion et de non-inclusion
• Un examen clinique
• Les examens de planification de l'organisation spécifiques à l'étude. Lors de l'inclusion d'un patient, l'investigateur informera le promoteur par fax de cette inclusion en soumettant le formulaire Formulaire d'Inclusion (voir formulaires de rapport).

Suivi des patients

• Accompagnement préopératoire La prescription préopératoire d'antibiotiques sera systématique lors de l'inclusion du patient dans l'étude. L'association antibiotique préopératoire comprend : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin® 2gx3/jour ou générique à posologie équivalente). En cas d'allergie aux antibiotiques bêta-lactamines, le patient sera exclu de l'étude. Les patients seront inclus dans l'étude, soit avant l'hospitalisation (grâce au recours à l'hébergement d'urgence), soit lorsque le patient sera hospitalisé dans un service (gastro-entérologie, gériatrie, médecine interne, etc.). Une partie des patients aura déjà commencé une antibiothérapie (prescrite par le médecin, ou par le service où le patient est hospitalisé). L'historique des antibiotiques reçus par les patients sera recueilli dans des formulaires de rapport de cas et analysé. Pour ces patients, après inclusion dans l'étude et cholécystectomie préalable, l'antibiotique étant arrêté et sera remplacé par l'amoxicilline - acide clavulanique à la dose de 2gx3/jour, en l'absence d'allergie aux antibiotiques bêta-lactamines. La durée totale de l'antibiothérapie préopératoire dépendra du moment de l'intervention et devra être, dans tous les cas, inférieure à 5 jours (critères d'inclusion). La durée totale de l'antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique est analysée.
• Prise en charge postopératoire L'antibiothérapie peropératoire sera identique à l'antibiothérapie débutée en préopératoire (amoxicilline et acide clavulanique).

Une préparation cutanée avant chirurgie (douche antiseptique) et chirurgicale (débridement et antisepsie du champ opératoire) sera réalisée. L'intervention débutera par une exploration approfondie de l'ensemble de la cavité péritonéale et de la vésicule biliaire pour confirmer le diagnostic macroscopique de CAL. Le traitement consiste en une cholécystectomie dont le choix complet de l'abord chirurgical est laissé à l'appréciation de l'opérateur. La voie laparoscopique est privilégiée. La réalisation d'un prélèvement biliaire systématique consiste à comparer les germes retrouvés dans la vésicule biliaire et les éventuels germes retrouvés dans les complications postopératoires. La réalisation de la cholangiographie peropératoire sera laissée à l'appréciation de l'équipe chirurgicale. La nécessité d'un drainage chirurgical (aspiration ou non) sera laissée aux conditions locales et aux usages du service. Le temps de fonctionnement sera enregistré et analysé. Ces variables seront collectées pour une analyse statistique (CRF).

Au décours de l'intervention, les patients atteints de péritonite biliaire et ceux présentant des calculs dans les voies biliaires découverts à la cholangiographie peropératoire ne peuvent pas être inclus dans l'étude.

• Randomisation

La randomisation sera effectuée au bloc opératoire immédiatement après la chirurgie. La randomisation se fera par tirage au sort à la déclaration du patient via Internet. Il sera stratifié par centre et pour assurer un meilleur équilibre, des blocs de taille égale avec autant de patients randomisés pour l'un ou l'autre traitement, seront utilisés dans chaque centre.

• Prise en charge postopératoire - Visites de suivi
• Choix de l'antibiotique postopératoire Antibiotique prescrit ou non postopératoire, sera déterminé par randomisation. Avant administration de l'antibiotique, les patients inclus seront interrogés sur l'existence d'une éventuelle allergie aux bêta-lactamines (CRF). L'antibiothérapie postopératoire sera identique à l'antibiothérapie préopératoire et comprendra les antibiotiques suivants : amoxicilline - clavulanate (Augmentin® 2gx3/jour). Le traitement antibiotique sera délivré par les pharmaciens des centres investigateurs.

L'association d'un nitro-imidazole n'est pas autorisée dans cette étude. La voie d'administration (intraveineuse ou orale) et la date du relais par voie orale dépendent de l'état clinique et biologique du patient postopératoire et sont recueillies dans des fiches d'observation. L'introduction de l'antibiotique se fera en milieu hospitalier avec surveillance de la tolérance au médicament.

La durée du traitement antibiotique postopératoire sera de 5 jours.

• Accompagnement lors de l'hospitalisation postopératoire Les patients seront suivis cliniquement quotidiennement par l'équipe chirurgicale. Tous les patients ont une prise de sang avec numération formule sanguine le lendemain de l'opération (CRF). D'autres analyses de sang peuvent être réalisées en fonction de l'évolution clinique et biologique du patient. Les patients peuvent quitter le service lorsque le chirurgien le juge nécessaire, à partir du 2ème jour postopératoire. Le traitement antibiotique Augmentin® est délivré par la pharmacie de chaque centre investigateur. Les antibiotiques seront stockés et dispensés par les pharmacies de chaque centre. Des antibiotiques seront délivrés au patient (sachets de 1 gramme) à sa sortie pour toute la durée de 5 jours.